Мы продолжаем наш цикл бесед о трансплантации костного мозга (ТКМ) вместе с кандидатом медицинских наук, заведующей отделением интенсивной высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга НМИЦ гематологии Кузьминой Ларисой Анатольевной. Сегодня осветили тему восстановления после ТКМ, реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и общем качестве жизни пациентов после лечения.
Это текстовый вариант прямого эфира, если вы хотите ознакомиться с записью, то вы можете перейти к видео по ссылке.
Лариса Анатольевна, после того, как переливание гемопоэтических стволовых клеток состоялось, что происходит с пациентом? На что он должен обращать внимание?
Само переливание клеток занимает всего лишь 2-3 часа, но до этого пациенты проходят «кондиционирование», то есть тяжелую химиотерапию. Справедливо сказать, что обычно самочувствие у людей после нее не самое лучшее. Развивается слабость, быстрая утомляемость, а также тошнота и рвота на фоне сниженного аппетита. После высокодозной химиотерапии также существенно снижаются показатели крови. Мы пытаемся полностью уничтожить костный мозг реципиента, чтобы трансплантат смог прижиться и одолеть опухолевые клетки. Но донорские клетки всегда в меньшем количестве, поэтому лейкоциты пациента снижаются практически до нуля, тромбоциты тоже на крайне низких показателях. Следовательно, врачам приходится постоянно проводить трансфузии компонентов крови, с целью заместить нарушенные функции организма.
Низкие показатели лейкоцитов существенно повышают риск развития жизнеугрожающих инфекций: пневмония, сепсис, поражения кишечника и энцефалиты. Где-то 80% людей после ТКМ сталкиваются с теми или иными инфекционными осложнениями. Разумеется в клинике тщательно мониторируют любые возможные отклонения, но многое зависит и от пациента. Доктора всегда говорят, на какие признаки нужно обращать внимание. А также напоминают, что важно не скрывать никаких симптомов. Появились болевые ощущения? Обязательно обсудите их с лечащим врачом.
Также врачи тщательно следят за температурой, ведь после пересадки решение о назначении антибиотиков принимается даже в отсутствии видимых очагов инфекции. Резкое повышение температуры может случиться днем или ночью, вот почему мы говорим пациентам: «Пожалуйста, если это произошло ночью, ни в коем случае не дожидайтесь утра». Если температура растет резко, с ознобом, то это всегда грозный симптом выхода инфекции в кровоток. Мы всегда стараемся понять, чем вызвано это повышение температуры, поэтому врач может назначить дополнительные исследования, например, компьютерную томографию или люмбальную пункцию.
Где-то через 3-4 недели начинается восстановление показателей крови, а значит опасность инфекционных осложнений снижается. Тем не менее медицинские работники продолжают наблюдать за состоянием пациента, поскольку иммунной системе необходимо время для возвращения в прежнее состояние. Только по достижении определенных показателей крови мы можем перевести человека на амбулаторное наблюдение. А именно, не менее 1000 лейкоцитов на мкл и не менее 500 сегментоядерных нейтрофилов на мкл. Это важно для обеспечения достаточной защиты от инфекций.
Какие ограничения или правила есть на первое время амбулаторного периода?
В первую очередь квартира должна быть идеально чистой. Все места, где возможно скопление пыли и микроорганизмов, необходимо обработать хлорсодержащими средствами. Такими же средствами пользуются в больнице для обработки стен помещений.
Важно, чтобы в комнате не было домашних растений в земле, потому что в почве живет довольно много грибов. По этим же причинам мы запрещаем все работы, связанные со строительством, прополкой грядок, посадкой растений и так далее. И, к сожалению, ограничиваем контакт с домашними любимцами, с целью снизить риск передачи инфекций.
Разрешены прогулки недалеко от дома, но первое время обязательно в сопровождении, поскольку после длительного пребывания в стационаре опорно-двигательный аппарат очень ослаблен.
Остаются также ограничения в диете, которые начинаются еще на этапе стационара. Во время химиотерапии больному назначают термически обработанную, негрубую пищу, чтобы исключить повреждение кишки. Ее же мы продолжаем дома. Можно добавить немного овощей и фруктов, хорошо промытых кипяченой водой и очищенных от кожицы. Любое повреждение кишечника способно спровоцировать реакцию «трансплантат против хозяина». А РТПХ с вовлечением кишечника — одна из самых грозных форм, которая плохо поддается терапии и тяжело переносится пациентами, поскольку требует длительного голодания. Из этих соображений мы говорим людям быть крайне бережными, а также просим семью отнестись с пониманием. Лучше, чтобы эта диета поддерживалась всеми членами семьи, потому что это помогает пациенту ее соблюдать. Такой разговор с членами семьи не менее важен, потому что им придется подстраиваться под режим дня, питания и прогулок на протяжении года. А без должной поддержки преодолеть этот путь пациенту гораздо сложнее.
Лариса Анатольевна, всегда спрашивают «Что можно из сладкого?». Есть ли какие-то разрешенные сладости, которые можно после трансплантации?
Каких-то четко оговоренных критериев нет, обычно начинают с пастилы или зефира. Если они хорошо переносятся и не наблюдается тенденции к повышению глюкозы в крови, то в принципе не запрещены любые конфеты, которые человек любил до лечения. Однако все должно быть в небольшом количестве. Если же присутствует нарушенная толерантность к глюкозе, то здесь правила сильно строже. Нужно исключать полностью все легкоусваиваемые углеводы: конфеты, белый хлеб, картофель, макароны.
Ещё вопрос про контакты: нужно ли переводить детей на домашнее обучение, забирать из детских садов и отделять пациента от лишних контактов, поскольку любая инфекция крайне опасна?
Желательно, чтобы у человека была хотя бы отдельная комната, если есть такая возможность. Особенно в том случае, когда трансплантация сопровождалась тяжелыми инфекционными осложнениями. Или восстановление кроветворения происходит не так активно, как нам бы хотелось. Поэтому было бы неплохо, если бы пациент и ухаживающий родственник на время переехали. Но, разумеется, на практике далеко не у каждой семьи получается это организовать.
Тем не менее, заболевшего ребенка мы настоятельно рекомендуем изолировать от пациента. У нас были случаи, когда маленький ребенок приносил домой тяжелую вирусную инфекцию, а у матери после этого происходило отторжение трансплантата. В дальнейшем ей пришлось до полугода провести в стационаре, чтобы все показатели восстановились. Вирусная инфекция — основной бич наших пациентов, до 80% повторных госпитализаций происходят в связи с вирусными возбудителями.
Какие правила поведения тогда можно выделить для пациентов после ТКМ? В особенности в общественных местах с большим скоплением людей?
Конечно, лучше всего снизить количество социальных контактов, а значит и риски заражения. Возможно заказывать продукты через приложения доставки или с помощью друзей, родственников. Если такой возможности у человека нет, то выбирать время для похода в магазин нужно более ранее, когда не так много людей в помещении.
Обязательно ношение маски, а еще лучше воспользоваться респиратором со степенью защиты 3М. Также на улице используем перчатки, а по возвращении домой обрабатываем руки. Конечно, все это стоит денег и усилий, но вирусные осложнения могут обернуться настоящей трагедией. Поэтому такие строгие меры безопасности продиктованы разумной предосторожностью и заботой о состоянии наших подопечных.
