Фолликулярная лимфома (ФЛ) — медленно развивающаяся опухоль лимфатической системы. Это вторая по распространенности среди всех неходжкинских лимфом (около 15% всех случаев) и наиболее распространенная среди индолентных, то есть медленно развивающихся лимфом.
Как и большинство других неходжкинских лимфом, ФЛ наиболее характерна для старшего возраста: средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 65 лет.
Название «фолликулярная» связано с характером роста опухоли: под микроскопом видны округлые структуры — фолликулы (follicle — мешочек). Опухолевые клетки при фолликулярной лимфоме представлены особыми формами В-лимфоцитов. Чтобы понять их природу, надо знать, что в лимфоузлах (и в других лимфоидных органах) постоянно происходит «знакомство» В-лимфоцитов с возбудителями инфекций и другими чужеродными частицами — антигенами. Запускается последовательность процессов: В-лимфоциты размножаются, подвергаются отбору, приобретают «специализацию» против конкретного антигена и постепенно превращаются либо в плазматические клетки, функция которых заключается в производстве антител к встреченному антигену, либо в клетки памяти, нужные для быстрого формирования иммунного ответа при повторном контакте с тем же антигеном. Превращение происходит через стадии промежуточных клеток, среди которых есть так называемые центробласты (менее зрелые) и центроциты (более зрелые). Если в В-лимфоцитах есть определенные генетические аномалии, это может вызвать бесконтрольное деление центроцитов и/или центробластов — а именно они и являются опухолевыми клетками при фолликулярной лимфоме. Чем больше доля центробластов, тем быстрее развивается лимфома. В зависимости от этой доли выделяют три типа (степени) ФЛ: первый и второй соответствует самому медленному развитию болезни, третий — самому быстрому. Большинство случаев ФЛ относятся к первому и второму типу, то есть развиваются достаточно медленно.
Опухолевые клетки при фолликулярной лимфоме представлены особыми формами В-лимфоцитов. Чтобы понять их природу, надо знать, что в лимфоузлах (и в других лимфоидных органах) постоянно происходит «знакомство» В-лимфоцитов с возбудителями инфекций и другими чужеродными частицами — антигенами. Запускается последовательность процессов: В-лимфоциты размножаются, подвергаются отбору, приобретают «специализацию» против конкретного антигена и постепенно превращаются либо в плазматические клетки, функция которых заключается в производстве антител к встреченному антигену, либо в клетки памяти, нужные для быстрого формирования иммунного ответа при повторном контакте с тем же антигеном. Превращение происходит через стадии промежуточных клеток, среди которых есть так называемые центробласты (менее зрелые) и центроциты (более зрелые). Если в В-лимфоцитах есть определенные генетические аномалии, это может вызвать бесконтрольное деление центроцитов и/или центробластов — а именно они и являются опухолевыми клетками при фолликулярной лимфоме. Чем больше доля центробластов, тем быстрее развивается лимфома. В зависимости от этой доли выделяют три типа (степени) ФЛ: первый и второй соответствует самому медленному развитию болезни, третий — самому быстрому. Большинство случаев ФЛ относятся к первому и второму типу, то есть развиваются достаточно медленно.
Как правило, первым признаком фолликулярной лимфомы становится увеличение периферических лимфатических узлов — шейных, подмышечных, паховых. В более редких случаях ФЛ начинается вне лимфатических узлов. К моменту постановки диагноза лимфома часто уже оказывается распространенной и пораженные лимфоузлы находятся в разных частях тела. У меньшинства пациентов наблюдаются так называемые В-симптомы: повышенная температура, ночная потливость, потеря веса. Интересно, что иногда при ФЛ размеры пораженных лимфоузлов могут сокращаться сами по себе, без лечения.
Для диагностики ФЛ необходима биопсия лимфатического узла. Как правило, для этого лимфоузел удаляется полностью (эксцизионная биопсия) и проводится его гистологическое исследование. Дополнительные лабораторные методы, такие как иммуногистохимическое исследование и проточная цитометрия, позволяют точнее охарактеризовать опухолевые клетки по их белкам-маркерам. Также применяются генетические исследования. Для фолликулярной лимфомы наиболее характерен обмен участками между хромосомами 14 и 18, это записывается как транслокация t(14;18). Для оценки распространенности заболевания используются визуализирующие исследования; так, очень информативна позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Важен также анализ костного мозга, который позволяет определить, не проникли ли в него опухолевые клетки.
Фолликулярная лимфома, как правило, развивается медленно и может в течение многих лет оставаться бессимптомной. Однако существует небольшой риск (около 2 % ежегодно) ее трансформации в агрессивную лимфому, такую как диффузная В-крупноклеточная лимфома, которая уже требует других подходов к лечению. В свою очередь, развитию ФЛ часто предшествует состояние (лимфоидная неоплазия in situ), при котором уже можно заметить размножение клеток, напоминающих аномальные, но без каких-либо симптомов. В небольшом числе случаев это состояние может перейти в ФЛ.
Течение ФЛ у разных пациентов может существенно различаться, поэтому при терапии используются разные подходы. В большинстве случаев эта лимфома развивается медленно, и порой врачи не начинают лечение сразу, ограничиваясь наблюдением. Но все же обычно в какой-то момент лечение приходится начинать. Есть определенные критерии начала терапии, которые касаются размера опухоли, показателей крови, наличия В-симптомов и так далее.
На ранних стадиях, когда лимфома еще не распространилась на другие области организма, может применяться лучевая терапия. В качестве лекарственной терапии может применяться иммунопрепарат ритуксимаб — возможно, в сочетании с химиотерапией.
На третьей и четвертой стадиях заболевания необходима системная лекарственная терапия. Чаще всего это иммунохимиотерапия, которая включает в себя ритуксимаб (или обинутузумаб) в качестве иммунопрепарата и тот же иной режим химиотерапии (CHOP, CVP, бендамустин, другие препараты). Ритуксимаб или обинутузумаб могут также использоваться в качестве поддерживающей терапии для снижения риска рецидива. При частичной ремиссии возможно также облучение оставшихся опухолевых очагов.
Лечение при рецидивах зависит от срока рецидива (ранний или поздний) и от того, как именно была достигнута предшествующая ремиссия. Так, при поздних рецидивах может быть рекомендовано повторение прежней терапии, а при ранних рассматриваются альтернативные варианты терапии. Также при раннем рецидиве или при вариантах болезни, связанных с высоким риском, для закрепления результатов терапии может быть предложена высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией стволовых клеток (если позволяют возраст и общее состояние пациента).
Также при фолликулярной лимфоме могут использоваться и другие лекарства, такие как леналидомид. Постоянно исследуется эффективность различных таргетных препаратов и новых методов лечения, таких как CAR-T-клеточная терапия.
Фолликулярная лимфома считается заболеванием, которое хорошо поддается лечению, однако полностью не излечимо (теоретически к излечению может привести трансплантация костного мозга от здорового донора, однако это лечение показано лишь небольшой части заболевших). При этом большинство пациентов может рассчитывать на достаточно долгую и полноценную жизнь: несмотря на то, что в основном это болезнь пожилых людей, пятилетняя выживаемость при ФЛ составляет примерно 90%, а десятилетняя — около 80 %. А многие больные живут 15-20 лет и более с момента постановки диагноза.