Фонд борьбы с лейкемией продолжает цикл материалов про трансплантацию костного мозга (ТКМ). Вместе с заведующей отделением высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга в НМИЦ гематологии Кузьминой Ларисой Анатольевной разбирались в видах трансплантации.
Это расшифровка прямого эфира, если вам захочется посмотреть его запись, вы можете посмотреть ее ниже.
Допустим у нас есть пациент, диагноз которого предполагает трансплантацию костного мозга, с чего все начинается?
Существует два вида трансплантации:
Такой вид трансплантации — не «терапия спасения», а вид лечения многих онкологических заболеваний. При постановке диагноза врач уже на первых этапах должен определить, какая терапия показана пациенту и озаботиться подбором соответствующего донора. Он может быть родственный или неродственный. Сначала мы типируем всех потенциально совместимых родственников: родители, дети, братья и сестры. При таком типировании, если есть родные братья и сестры от одних и тех же родителей, 25% пациентов удается подобрать подходящего донора.
В какой момент начинается этот поиск: сразу или после выхода в ремиссию?
Задумываться об этом врач должен уже на этапе диагностики заболевания. Сегодня подготовка к трансплантации требует не просто стандартную пункцию костного мозга, но провести целый спектр генетических и молекулярных исследований. Это помогает выявить среди группы пациентов с острыми миелоидными лейкозами ту часть, которую точно невозможно вылечить только с помощью химиотерапии. Далее при достижении ремиссии заболевания, буквально сразу после 1 курса, нужно заняться подбором донора.
Если пациент лечится не в федеральной клинике, а там, где нет отделения трансплантации, как в этом случае проходит процедура подбора донора?
Еще несколько лет назад многие доктора направляли пациентов на поиск донора через 3-4 курса терапии или только после рецидива заболевания. Но теперь НМИЦ гематологии активно сотрудничает с врачами во всех регионах России, поэтому многие клиники направляют пациентов на поиск донора и типирование достаточно быстро. Наши сотрудники регулярно выезжают в другие клиники, налаживают связи. Благодаря телемедицинским технологиям сотрудничать стало гораздо проще, можно быстро отправлять на рассмотрение документы о трансплантации.
Вторым этапом после рассмотрения документов идет очное консультирование. Трансплантация — довольно тяжелый метод лечения, связанный с определенными рисками и эмоциональным напряжением. Поэтому перед процедурой мы всегда стараемся увидеть пациента, поговорить с ним. Важно убедиться, что человек в полном объеме информирован насчет хода процедуры, ее необходимости. Нередко врачи стараются уберечь пациента от неприятных переживаний, из-за чего у него может сложиться неверное представление о возможных рисках. В то же время, мы должны крайне деликатно вести эту беседу, потому что страх перед трансплантацией в обществе и так огромный. Но пациент безусловно должен подходить к этому решению с полным осознанием того, зачем он подписывается на все предстоящие невзгоды. Без его участия все предприятие обречено на провал, ведь мы можем победить болезнь только сообща.
Движение к этой цели всегда непростое, требует силы, выдержки и терпения. Поэтому врачи стремятся сразу подключать кого-то из членов семьи. Уже на этапе типирования мы стараемся организовать нахождение предполагаемого донора или супруга вместе с нами, чтобы они тоже были осведомлены обо всех рисках и понимали важность поддержки пациента на этом пути. Например, если доктор назначает диету, то он объясняет, что ее придется соблюдать всем членам семьи, живущим с пациентом, чтобы у последнего не было большого соблазна. А иногда это вопрос банальной помощи с работой по дому или моральной поддержки.
К тому же у доноров тоже часто бывают вопросы, особенно у тех, кто старше 40-50 лет. Они тоже хотят узнать о рисках донации, обсудить ход процедуры. Поэтому обычно беседа идет не только с пациентом, но и с донором, а порой и с целой семьей.
В первую очередь типируются родственники. Допустим, по тем или иным причинам, никто из них не подходит. Следующий этап — это поиск в российском регистре?
Да, существует объединенная база, с помощью которой возможно в течение нескольких минут оценить число потенциальных доноров. В ней отражены: пол, возраст, в каком регионе донор вступил в регистр, а также насколько хорошо этот донор типирован. Как в российском, так и в европейском или американском регистре, степень типирования может отличаться. Типировать можно по низкому или по высокому разрешению, или не в полном объеме и т.д. На основе всей этой информации можно примерно спрогнозировать длительность и сложность, связанные с активацией конкретного донора.
На основе вашего опыта, какой самый долгий период был от нахождения донора в базе до проведения процедуры?
Мы с коллегами оценивали среднее время от запроса на поиск, до произведения заготовки трансплантата. В нашей клинике это занимает около 1,5-2 месяцев. Бывает, что процесс происходит быстрее, особенно если донор типирован по высокому разрешению, то есть сразу по 5 локусам. Тогда время может сократиться до 3-4 недель. Когда же, напротив, приходится дотипировать 7-8 доноров, то поиск может затянуться и до 6 месяцев.
Бывали ли ситуации, что при первом поиске нет никаких совпадений в российском регистре, но спустя месяц, появляется какая-то кандидатура?
Регистр постоянно пополняется, поэтому гипотетически такая ситуация возможна. Но имеет место и третий вариант трансплантации — гаплоидентичная. У многих пациентов, которым не удается найти полностью совместимого донора в регистре, мы можем подобрать гаплоидентичного кандидата в семье. Ведь наша цель найти лучшего донора для пациента. В некоторых ситуациях вероятность выздоровления при гаплотрансплантации даже выше, чем при использовании материала от полностью совместимого донора.
А почему так происходит, что гаплоидентичный донор оказывается даже лучше, чем полностью совпадающий неродственный, есть этому объяснение?
Подбор донора происходит лишь по 5 локусам тканевой совместимости. Даже если мы подберем полностью совместимого донора по этим 5 локусам, но не из семьи, то между этими людьми все равно довольно много генетических различий. Те локусы, которые считаются сегодня не сильно влияющими на исход трансплантации, при той или иной комбинации могут оказать значительное влияние на конечный результат лечения.
Тем не менее приоритет в подборе донора в мире сегодня следующий:
Для гаплоидентичной транслпантации подходят только родители или дети? Никогда не используют подходящих братьев или сестер?
Гаплотрансплантация подразумевает, что совместимость между донором и реципиентом составляет не менее 50%. Если взять все семьи, у которых 2 ребенка, то вероятность полного их совпадения между собой 25%, когда оба ребенка взяли одинаковые гаплотипы, то есть одинаковый набор вариантов генов от каждого родителя. Но могут взять и совершенно разные гаплотипы, тогда они абсолютно не сходятся, и такой ребенок не может быть донором. Обычно распределение вероятностей следующее: 25% совместимы, 25% несовместимы вовсе, 50% вероятность, что они совместимы на половину.
Иногда совместимость бывает и более 50%, когда между родителями какие-то гаплотипы тоже совпадают. Тогда вероятность между детьми, между родителем и ребенком может достигать 60-70%, но это все равно гаплоидентичные доноры, потому что совпадение меньше 90%. Раньше мы выполняли трансплантации только при 100% совпадении, но сегодня технологии изменились, мы научились минимизировать риски гаплоидентичной трансплантации и во всем мире эта процедура стала почти стандартным подходом.
Лариса Анатольевна, а в каком случае тогда обращаются уже в зарубежный регистр?
В зарубежный регистр мы направляем запрос, когда отсутствует возможность найти лучшего донора в России. То есть произвели типирование семьи, в надежде найти молодого донора, совместимого хотя бы на 50%. Затем изучили российский регистр, и там тоже потенциальных доноров не нашли. По нашим подсчетам примерно 15% людей не имеют ни одного донора в России. То есть нет человека, с совместимостью ни на 100%, ни на 90%. Либо их очень мало, и при дотипировании совместимость падает до 60-70%, а значит этот донор тоже не может рассматриваться как оптимальный. В этом случае единственный вариант — поиск лучшего донора в зарубежном регистре, что очень непросто в наши дни.
Сколько времени занимал в прежней жизни поиск за рубежом?
Основные регистры, которые работают по Европе — Германия и Польша. Там поиск требовал в среднем около 2 месяцев. Плюс примерно месяц уходил на согласование даты трансплантации, доставки в Россию, поэтому в общей сложности около 3 месяцев.
Лариса Анатольевна, еще вопрос, который нам часто задают: Самостоятельно человек не может поехать в лабораторию и протипировать всех своих родственников? Это всегда должно идти только через врачей, которые потом и будут заниматься трансплантацией, верно?
Лаборатории типирования, особенно в государственных медицинских учреждениях, не проводят типирование всех потенциальных кандидатов. Потому что мы не знаем необходима ли на самом деле трансплантация данному пациенту? Есть варианты лейкоза, при которых трансплантация не проводится. Например, острый промиелоцитарный лейкоз 20-30 лет назад считался крайне агрессивным и сопровождался огромной летальностью. С появлением новых препаратов 90% людей выздоравливает при этом диагнозе только на химиотерапии. И лишь 10% действительно нуждаются в трансплантации. Поэтому для типирования все таки нужны показания и направление от врача.
Но если пациент хочет проконсультироваться, он всегда может обратиться за вторым мнением, то мы всегда открыты. Можно написать нам через сайт НМИЦ гематологии или обратиться через ваш Фонд борьбы с лейкемией, мы никогда не отказываем в помощи. Если врач все таки находит показания, то пациента типируют и рассматривают возможность проведения трансплантации уже на базе нашей клиники. Точно также работают в Санкт-Петербурге.
Возможно дилетантский вопрос, но я часто о нем задумываюсь. Можно ли заранее узнать, существует ли для меня подходящий донор в российском регистре, если мне когда-нибудь тоже понадобится ТКМ? Или до развития болезни узнать это невозможно?
По моему мнению, во-первых, не стоит себя настраивать на такое развитие событий. Все таки болезнь не такая частая, хотя и очень серьезная. Плюс мы активно работаем над развитием регистра в Российской Федерации. Сегодня подходящего донора может не быть, но это совершенно не означает, что его не будет послезавтра.
Кроме того, с появлением новых препаратов даже сам вопрос трансплантации уже не стоит в первых рядах. 20 лет назад хронический миелолейкоз был строгим показанием для ТКМ, потому что средняя продолжительность жизни от постановки диагноза составляла 3-5 лет. С появлением ингибиторов тирозинкиназ, которые пришли на рынок где-то в начале 2000-х годов, продолжительность жизни стала такой же, как в среднем по всей популяции. 20 лет назад представить такое было просто невозможно.
Как члены гражданского общества мы должны помнить: если нам хорошо, это не значит, что за соседней стеной нет беды. Нужно помогать друг другу, ведь в любой момент и нашу жизнь может потрясти трагическое изменение. Многие заболевания системы крови сегодня излечимы, но есть часть пациентов, которым стандартная химиотерапия просто не может помочь. Поэтому мы призываем всех вступать в регистр доноров костного мозга. Да, вероятность в конечном итоге стать донором 1:10000, но это реальный шанс спасти чью-то жизнь.
