Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ, острый нелимфобластный лейкоз) — быстро развивающееся злокачественное заболевание кроветворной системы. При ОМЛ «поражается» та стволовая клетка крови, которая в норме должна была созреть до гранулоцита или моноцита (что встречается значительно чаще), либо же до тромбоцита или эритроцита.
Заболеваемость ОМЛ увеличивается с возрастом. Болезнь может встречаться и у молодых людей, и даже у детей, но все же средний возраст пациентов на момент установления диагноза превышает 60 лет. В большинстве случаев невозможно указать причину возникновения лейкоза, но известны некоторые предрасполагающие факторы: ранее перенесенная химиотерапия и/или лучевая терапия по поводу других опухолевых заболеваний, курение, контакт с определенными вредными химическими веществами и так далее.
Некоторые заболевания кроветворной системы, такие как миелодиспластические синдромы, могут со временем трансформироваться в ОМЛ; в этих случаях речь идет о вторичном ОМЛ, который особенно трудно поддается лечению. Есть также некоторые редкие генетические заболевания, связанные с существенно повышенным риском развития ОМЛ.
При ОМЛ, как и при всех острых лейкозах болезнь начинает развиваться из-за появления в костном мозге аномальной незрелой клетки (бластной клетки), которая в результате генетической мутации (или нескольких мутаций) теряет контроль над клеточным делением и как следствие — дает огромное потомство себе подобных опухолевых клеток. Происходит безудержное размножение бластных клеток, они заполняют костный мозг, вытесняя нормальное кроветворение. Конкретный вариант острого миелоидного лейкоза зависит от того, предшественники каких именно клеток миелоидной линии вовлечены в опухолевый процесс, и от степени зрелости этих клеток-предшественников. Классифицируют ОМЛ исходя из данных анамнеза, степени зрелости бластов, биологических особенностей опухолевого клона.
В рамках франко-американо-британской классификации FAB, используемой ранее, основанной на морфо-цитохимических особенностях бластов, выделяют 8 основных вариантов:
- М0: острый миелоидный лейкоз с минимальной дифференцировкой. Это лейкоз из наиболее незрелых клеток. Около 5 % всех случаев ОМЛ у взрослых.
- М1 и М2: острый миелобластный лейкоз без созревания или с признаками созревания или без признаков созревания. Соответственно 15% и 25% случаев ОМЛ у взрослых.
- М3: острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ), около 10% всех случаев ОМЛ у взрослых. Опухолевые клетки при этом варианте более зрелые — промиелоциты. Так как у ОПЛ есть ряд уникальных особенностей, мы его описываем в отдельной статье.
- М4: острый миеломоноцитарный лейкоз (ОММЛ). Опухолевые клетки — предшественники гранулоцитов (миелобласты) и моноцитов (монобласты). Есть также вариант М4эо с присутствием в костном мозге патологических эозинофилов. К М4 относится около 25% случаев ОМЛ.
- М5: острый монобластный/моноцитарный лейкоз. Опухолевые клетки — менее (М5а) или более (М5b) зрелые предшественники моноцитов. Около 10% случаев ОМЛ.
- М6: острый эритроидный лейкоз. Значительная часть опухолевых клеток — незрелые предшественники эритроцитов. Редкий вариант, менее 5% всех случаев ОМЛ.
- М7: острый мегакариобластный лейкоз. Редкий вариант лейкоза, где опухолевые клетки представлены мегакариобластами. Это предшественники мегакариоцитов — гигантских клеток, от которых отделяются («отшнуровываются») тромбоциты. Также менее 5% случаев ОМЛ. Есть и другие, совсем редкие, варианты.
В медицине сейчас широко применяется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), где варианты ОМЛ выделяются на основе других принципов, в частности наличии цитогенетических или молекулярных маркеров, степени зрелости бластных клеток, данных анамнеза.
Симптомы острого миелоидного лейкоза неспецифичны и обычно связаны с нарушением нормального кроветворения из-за опухолевого процесса: развиваются симптомы анемии, из-за недостатка тромбоцитов возникает склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, из-за недостатка нормальных зрелых лейкоцитов — уязвимость перед инфекциями.
У части больных могут возникать экстрамедуллярные (то есть находящиеся вне костного мозга) скопления миелобластов, которые называют миелоидной саркомой (устаревшее название — «хлорома»). Могут быть выявлены очаги инфильтрации кожи бластными клетками (кожные лейкемиды), а также опухолевое поражение оболочек головного и спинного мозга, а также других органов и тканей.
Заподозрить острый лейкоз, как правило, можно по результатам обычного клинического анализа крови (например, повышенное или пониженное количество лейкоцитов, наличие молодых незрелых клеток — бластов, низкое количество тромбоцитов и/или эритроцитов), Но при дальнейшей диагностике ОМЛ обязательно выполняются исследования костного мозга — миелограмма, цитохимические исследования, иммунофенотипирование. Благодаря этим методам можно отличить ОМЛ от других заболеваний. Помимо перечисленных методов, при ОМЛ необходимы также цитогенетические и молекулярно-генетические исследования, так как некоторые генетические особенности опухолевых клеток при ОМЛ важны для определения группы риска и подбора терапии, а также мониторинга минимальной остаточной болезни как на на фоне проведения программного лечения так и после его завершения.
Цель терапии лейкозов — безвозвратное уничтожение опухолевого клона. Для лечения ОМЛ используется преимущественно химиотерапия. Первый этап химиотерапии — индукция — направлен на достижение ремиссии. Выбор программы индукции (интенсивная или не интенсивная, с таргетными препаратами или без них) зависит от возраста больного, его соматического статуса на момент установления диагноза, сопутствующих заболеваний, особенностей опухолевого клона (наличие цитогенетических или молекулярных маркеров). Интенсивная программа подразумевает применение курса «7+3» — комбинации цитарабина («Цитозар», «Алексан» и др.) длительностью 7 дней и 3 дней антрациклинов (такие химиопрепараты, как даунорубицин, идарубицин или митоксантрон). У многих пациентов, особенно до 60 лет, этот режим действительно позволяет достичь клинико-гематологической ремиссии. При наличии мишеней (точек применения) интенсивная программа может включать и дополнительные таргетные препараты мидостаурин («Митикайд»), сорафениб («Нексавар»), гемтузумаб озогамицин («Милотарг»). В ряде случаев таргетные препараты могут применяться в качестве монотерапии, например гилтеритиниб («Ксоспата»). Пациентам старшего возраста (или с серьезными сопутствующими заболеваниями) из-за худшей переносимости химиотерапии может быть предложено более щадящее лечение — низкоинтенсивный подход, который подразумевает применение цитарабина в низких дозах или гипометилирующих препаратов (децитабин («Дакоген») и азацитидин («Вайдаза», «Джоцитадин»)), а также таргетных препаратов (венетоклакс («Венклекста»)), которые используются в комбинации как с цитостатиками, так и с гипометиляторами. Низкоинтенсивный подход также может быть применен и у молодых больных с особыми вариантами ОМЛ.
После достижения ремиссии обязательно надо закрепить достигнутый результат. В случае хорошего прогноза это может быть просто продолжение выбранной программы лекарственной терапии (курсы консолидации, поддерживающей терапии), но нередко приходится с самого начала рассматривать возможность выполнения трансплантации костного мозга в первой ремиссии из-за значительного риска рецидива ОМЛ. Поэтому молодым людям преимущественно из групп промежуточного или высокого риска обычно уже на самых ранних этапах лечения проводят HLA-типирование и начинают поиск донора.
Помимо зарегистрированных в России препаратов, могут быть применены и те таргеты, которые не зарегистрированы на территории нашей страны. Все эти препараты имеют высокую стоимость и не всегда могут быть в наличии в клиниках РФ. Для их приобретения может потребоваться благотворительная помощь.
Результаты лечения ОМЛ пока по-прежнему ниже, чем при других лейкозах. Среди молодых пациентов достижения полной продолжительной ремиссии достигают до половины заболевших. Наиболее пожилые люди, которые не могут перенести интенсивное лечение, реже достигают полной победы над диагнозом. В среднем около 30% процентов пациентов с ОМЛ живут пять и более лет с момента постановки диагноза. Однако результаты лечения постоянно улучшаются и пациентам с ОМЛ все чаще удается добиться выздоровления или значимого продления жизни.
