Фонд борьбы с лейкемией провел прямой эфир с заведующей отделением интенсивной высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга НМИЦ гематологии Кузьминой Ларисой Анатольевной. Мы подняли основные вопросы, касающиеся ТКМ: как проходит эта процедура, что такое «кондиционирование» и почему для благополучной ремиссии так важны именно первые 100 дней? Это текстовая расшифровка прямого эфира, с полной версией видео вы можете ознакомиться по ссылке ниже.
Давайте сегодня поговорим о самой процедуре трансплантации костного мозга. Что это такое, как она проходит?
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток или, говоря иначе, костного мозга (ТКМ) — это метод лечения заболеваний системы крови. Существует два вида ТКМ:
Сегодня мы будем говорить именно об аллогенной трансплантации. Она включает в себя несколько этапов. Первым этапом обязательно проходит «кондиционирование», то есть высокодозная химиотерапия. За счет этой процедуры мы освобождаем костномозговые ниши пациента, в которых живут как опухолевые, так и здоровые клетки. Казалось бы, зачем убивать здоровые клетки? Но иначе трансплантат просто не приживется.
Кроме высоких доз химиопрепаратов, которые нередко тяжело переносятся пациентами, параллельно они еще получают иммуносупрессивную терапию. Она блокирует иммунную систему реципиента, чтобы предотвратить отторжение трансплантата.
Вторым этапом следует переливание донорских клеток или костного мозга. Но также это сложный период агранулоцитоза, который нам предстоит пережить вместе с пациентом. После кондиционирования в течение примерно 3-4 недель у реципиента нет лейкоцитов, не вырабатываются новые тромбоциты и эритроциты. Если потребуется, в плановом порядке проводится переливание компонентов крови, чтобы «протезировать» эти функции организма. Если на фоне дефицита лейкоцитов мы наблюдаем инфекционные осложнения, что случается примерно у 80% пациентов, то важно выявить возбудителя, определить его чувствительность, вовремя назначить антибактериальную, противогрибковую или противовирусную терапию и скорректировать ее при необходимости. От того, чем мы оснащены и как реагируем, зависит успех лечения.
Третий этап заключается в посттрансплантационном наблюдении. На этом этапе медицинская команда следит за восстановлением пациента. Очень важно вовремя заметить потенциальные осложнения, например, реакцию трансплантата против хозяина (РТПХ), и назначить адекватную терапию. Под присмотром хорошо обученного коллектива специалистов этот этап проходит успешно, и можно добиться великолепных результатов лечения.
Лариса Анатольевна, сразу вопрос, который пришёл к нам под анонсом эфира: «Сколько времени проходит между высокодозной терапией и началом трансплантации? Не убивает ли оставшаяся в организме химия подсаженные клетки?»
Протоколы трансплантации разрабатывались многими годами, естественно, с учетом выделительной способности организма. Обычно у нас есть время в диапазоне от 24 до 48 часов. Большинство препаратов выводится именно в эти сроки. Поэтому трансплантат не будет поврежден.
Получается в момент, когда высокодозная химиотерапия проведена, то пациент становится абсолютно «стерилен» и у него нет никакого иммунитета? Что тогда происходит в ситуации, если из-за какого-то несчастного случая донорский костный мозг не доезжает до пациента?
К счастью за много лет существования нашей клиники и нашего отделения такой ситуации никогда не возникало. Мы всегда стараемся работать параллельно в нескольких направлениях. Пока пациент проходит кондиционирование, мы занимаемся вопросами заготовки трансплантата. Если это родственный донор, то он находится в отделении под нашим контролем до и после окончания процедуры.
Если мы говорим о неродственной трансплантации и доставке материала откуда-то издалека, то всегда есть риски, тем не менее в нашем отделении ни разу не было такого происшествия. Мы всегда стараемся перестраховаться и заранее спрашиваем у пациента кандидатуру альтернативного донора на случай непредвиденной ситуации. Это могут быть родители, дети, братья и сестры, которые не полностью совместимы. В каких-то ситуациях мы заготавливаем собственные клетки пациента, когда донора на замену просто нет. Поэтому мы всегда стараемся минимизировать риск трансплантации.
Лариса Анатольевна, сколько времени занимает сама процедура переливания?
Она происходит довольно быстро, если мы переливаем стволовые клетки — это 10-15 минут. Если же это была заготовка костного мозга, когда несколько пакетов костномозговой взвеси, то ее переливать тяжелее. Иногда это занимает примерно 1 час или даже 2-3, если такая трансфузия сопровождается осложнениями, например, гемолизом (разрушением эритроцитов). Дело в том, что мы не подбираем донора по группе крови, а полностью исключить появление остаточной популяции эритроцитов в материале мы не можем. Поэтому иногда процедура занимает более длительное время, но все-таки она достаточно быстрая.
Но ТКМ не заканчивается на переливании клеток. Самое сложное начинается после: обеспечить приживление трансплантата, поймать возможные осложнения, вовремя назначить адекватную терапию. Нередко мы тратим значительную часть времени на беседу с пациентом. Потому что мы никогда не работаем вслепую, мы все объясняем, рассказываем и пытаемся мотивировать человека на борьбу вместе с нами.
Однако иногда мы сталкиваемся с тем, что человек вроде бы и был с нами согласен, но, оказавшись дома, он вдруг начинает заниматься самолечением или игнорирует ухудшение своего состояния. Каждому пациенту мы говорим, что только по прошествии года без тяжелых проблем, можно будет сказать: «Теперь я прошел этот путь, все позади». Поскольку мы часто в ходе лечения встречаемся с непониманием пациентов, усталостью от этой борьбы. А результаты лечения в первую очередь зависят от совместной работы с пациентами. Поэтому мы всегда каждого человека настраиваем на долгое сотрудничество.
На что важно обращать внимание пациенту в самые опасные первые 100 дней? Или врач все контролирует и пациенту в принципе можно расслабиться?
Если приживление трансплантата происходит по плану, без тяжелых инфекционных осложнений, то где-то через месяц после контрольной пункции пациент выписывается домой. Но всех пациентов, особенно иногородних, мы просим в течение 100 дней находиться где-то в районе Москвы или Подмосковья. Нам нужно, чтобы иммунная система донора уничтожила болезнь, но ни в коем случае не работала против хозяина. На то, чтобы эту ситуацию стабилизировать, и уходит как минимум несколько месяцев. Но осложнения могут развиваться молниеносно.
Некоторые формы РТПХ развиваются настолько быстро, что времени на транспортировку пациента издалека просто нет. А к нам приезжают пациенты отовсюду, от Калининграда до Якутии. И добраться, например, из Иркутска с температурой 40 или какими-то другими проблемами не всегда просто. Мы стараемся сотрудничать с врачами других стационаров, вместе вести пациентов, но по разным причинам это не всегда выполнимо. Врачи в других клиниках не всегда способны принимать правильные решения. Они могут быть замечательными специалистами, профессионалами своего дела, но все таки у нас достаточно узкопрофильные пациенты, с которыми они не так часто сталкиваются. Поэтому мы просим пациентов оставаться где-то в шаговой доступности: либо у родственников, либо на арендованных с поддержкой вашего Фонда квартирах.
Если отторжение трансплантата происходит еще на этапе агранулоцитоза, врачи это заметили, то что делают в этом случае? Гемопоэтические стволовые клетки потом еще добавляют?
Заранее мы никак не можем поймать начало отторжение. Мы заметим какие-то изменения не раньше, чем через 3 недели. Потому что до восстановления кроветворения проходит от 3 до 4 недель. Если спустя этот срок лейкоциты по-прежнему на нуле, пациент постоянно нуждается в трансфузиях, то мы понимаем, что ситуация развивается в неблагоприятном ключе. В этом случае нам может помочь только пункция и последующая оценка донорского химеризма, то есть сколько донорских клеток крови обнаруживается в организме реципиента? Только посмотрев на их количество мы можем констатировать, имеем ли мы отсроченное приживление, либо полное неприживление трансплантата.
Последний расклад всегда крайне беспокоящий, потому что чем длиннее период агранулоцитоза, тем меньше шансов выходить пациента. Если мы констатировали неприживление трансплантата на 30 день, то решается вопрос о повторном переливании гемопоэтических стволовых клеток, либо от того же донора, либо от альтернативного.
То есть нет никаких показателей, которые могут хотя бы намекнуть врачу и, соответственно, пациенту, на положительный или отрицательный исход в эти 30 дней?
Гематологи констатируют приживление на 28-30 день, но, если честно, уже где-то после 20 дня мы можем предположить дальнейшее развитие событий по анализу крови. Если нет абсолютно никакого повышения лейкоцитов, то есть клетки где-то на уровне 0,1 или 0,2 × 10^9 /л, то врач уже настороженно относится к этой ситуации. Например, врач может предложить чуть раньше провести пункцию, чтобы выиграть еще время на спасение жизни пациента. Но узнать заранее наверняка, к сожалению, никак не возможно.
Давайте ответим на вопрос, которые нам прислал зритель: «Какие есть шансы при пересадке на выздоровление?»
Ну, мы можем сегодня спасти, да, при каких-то, например, при апластической анемии шансов на выздоровление, да, вот там при родственной трансплантации около 90-100%. Есть какие-то иные варианты болезни, при которых вероятность успеха 40-50%, не более. Разумеется, это зависит от огромного количества факторов: что за заболевание, сколько лет пациенту, какая ремиссия была достигнута, как долго он лечился, сохраняется ли минимальная остаточная болезнь? Тем более, что для некоторых форм заболевания на химиотерапии выживаемость может стремиться практически к нулю. К сожалению трансплантация сейчас не способна помочь всем нашим пациентам. В то же время, она является спасением для многих, И я надеюсь, что с развитием медицинских технологий и науки, их процент будет только увеличиваться.
