Множественная миелома (ММ) — злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором в костном мозге увеличивается количество так называемых плазматических клеток. В свою очередь, плазматические клетки — это клетки, которые развиваются из В-лимфоцитов и отвечают за синтез антител (или нормальных иммуноглобулинов) в организме.
При множественной миеломе возникает неконтролируемое увеличение плазматических клеток — потомков одной клетки, подвергшейся злокачественной трансформации (малигнизации). Они производят дефектные антитела (или их фрагменты), но эти идентичные аномальные белки, которые называются М-протеинами, не помогают в борьбе организма с инфекциями. Вместо этого их накопление приводит к нежелательным явлениям, среди которых — сгущение крови и/или повреждение внутренних органов. Одновременно опухолевые клетки накапливаются в костном мозге, мешая нормальному кроветворению и создавая дефицит здоровых клеток крови.
Как и другие злокачественные болезни, связанные с выработкой аномальных антител или их фрагментов, множественная миелома входит в группу заболеваний, носящую название «парапротеинемические гемобластозы или плазмоклеточные опухоли».
Скопления опухолевых клеток вне костного мозга формируют образования — плазмоцитомы. При множественной миеломе эти компоненты обнаруживаются в разных костях и частях тела.
Несколько характерных проявлений множественной миеломы объединены аббревиатурой CRAB:
- С (calcium) — кальций. Из-за разрушения костей (см. ниже) у многих пациентов повышается концентрация кальция в крови. Это может вызывать, например, нарушения сердечного ритма.
- R (renal) — почечные проявления. В биохимическом анализе крови могут наблюдаться изменения, которые свидетельствуют о почечной недостаточности. Это связано с тем, что организм пытается вывести аномальный М-протеин через почки, и по мере развития болезни это становится все сложнее.
- A (anemia) — анемия, снижение уровня гемоглобина в клиническом анализе крови. Клинически она проявляется слабостью, усталостью, бледностью, плохой переносимостью физических нагрузок.
- B (bones) — поражение костей. Характерны инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками и разрушение костной ткани из-за веществ, выделяемых этими клетками. Часто возникают боли и патологические (связанные не с травмой, а с заболеванием) переломы костей.
Другие возможные симптомы — частые инфекции, жажда, частое мочеиспускание, необъяснимая потеря веса и другое. Каких-то единых специфических симптомов у всех больных множественной миеломой не существует, но чаще всего первые жалобы возникают именно на боли в костях, особенно в позвонках. Могут поражаться и другие кости, в том числе ребра, кости таза, кости черепа.
Средний возраст постановки диагноза «множественная миелома» превышает 60 лет. Она в редчайших случаях наблюдается у молодых взрослых и практически никогда — у детей. Однако у пожилых людей это одно из наиболее распространенных онкогематологических заболеваний.
В большинстве случаев симптоматической форме множественной миеломы предшествуют бессимптомные формы. Вначале возникает так называемая моноклональная гаммапатия неясного генеза (MGUS): уже есть выработка аномального белка плазматическими клетками, она может отражаться на результатах биохимического анализа крови (повышение общего белка), но не вызывает никаких симптомов. Это состояние возникает у нескольких процентов людей старшего возраста, оно не требует лечения, но ежегодно примерно у 10% пациентов со MGUS может перейти в тлеющую миелому. Тлеющая миелома по-прежнему не проявляется клиническими симптомами, но при ней уже наблюдаются признаки размножения аномальных клеток в костном мозге, и есть более высокая вероятность перехода в симптоматическую множественную миелому. Диагноз «множественная миелома» устанавливается по результатам анализа костного мозга (более 10 % плазматических клеток), измерения содержания М-протеина в крови и наличию клинических симптомов.
Методы лечения множественной миеломы, применяемые в настоящее время, не приводят к полному излечению. Однако возможно достижение ремиссии и хорошего контроля над заболеванием в течение долгого времени. Результаты лечения множественной миеломы непрерывно улучшаются все последние годы.
Обычно для лечения используется комбинация нескольких лекарств с разными механизмами действия. Основные режимы терапии включают в себя стероидные гормоны и таргетные препараты из трех основных классов:
- Ингибиторы протеасом мешают опухолевым клеткам оставаться «бессмертными». Это бортезомиб, а также новые препараты карфилзомиб и иксазомиб.
- Моноклональные антитела нацелены на определенные белки на поверхности опухолевых клеток при множественной миеломе и помогают уничтожать эти клетки. Это даратумумаб, изатуксимаб и элотузумаб.
- Противоопухолевые иммуномодуляторы — леналидомид и помалидомид — воздействуют на опухолевые клетки несколькими путями.
Части пациентов с множественной миеломой показана высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией костного мозга (однократной или тандемной, то есть двукратной). Постоянно появляются новые лекарства и реализуются новые подходы, такие как CAR-T-клеточная терапия. В целом для множественной миеломы существует уже несколько линий терапии, и когда одна терапия перестает помогать, есть возможность переключиться на другую.
При множественной миеломе также очень важна сопроводительная терапия: препараты для укрепления костной ткани (бисфосфонаты и др.) и препараты для борьбы с инфекциями (антибиотики, противовирусные, противогрибковые).
Прогноз зависит от стадии и характеристик заболевания и от общего состояния здоровья пациента. Но уже сейчас, по американским и российским данным, пятилетняя выживаемость при множественной миеломе превышает 50%, а многие пациенты могут прожить при адекватно подобранном лечении 10 лет и более.