Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз, ХЛЛ) — медленно развивающееся злокачественное заболевание кроветворной системы.
При ХЛЛ происходит аномальное размножение В-лимфоцитов — одного из главных типов иммунных клеток. Соответственно, наблюдается увеличенное число лимфоцитов в крови и костном мозге, а также их накопление в органах лимфатической системы: это могут быть лимфатические узлы, селезенка, ассоциированная со слизистыми оболочками лимфатическая ткань (mucosa-associated lymphoid tissue — MALT) и так далее. Хронический лимфоцитарный лейкоз находится в очень близком родстве с заболеванием, которое называется «лимфома из малых лимфоцитов»: если аномальные клетки в основном находятся в лимфоузлах и других лимфатических органах, то это лимфома, а если в основном в крови, то ставится диагноз ХЛЛ.
Среди людей европейского происхождения ХЛЛ — чаще всего встречающийся лейкоз. При этом болезнь скорее характерна для пожилых людей: средний возраст постановки диагноза составляет около 70 лет, 9 из 10 пациентов — старше 50 лет. Однако и в более молодом возрасте диагноз ХЛЛ также иногда ставится. У детей и подростков это заболевание практически не встречается.
Точная причина возникновения ХЛЛ в общем случае неизвестна, но определенную роль могут играть и генетическая предрасположенность, и факторы окружающей среды. Известно, что в большинстве случаев развитию ХЛЛ предшествует специфическая лабораторная находка (так называемый моноклональный В-клеточный лимфоцитоз, который, впрочем, не выявляется при обычном анализе крови), но риск развития лейкоза при этой особенности составляет около 1% в год.
На ранних стадиях заболевания у многих пациентов с ХЛЛ нет никаких симптомов. Далее накопление избытка В-лимфоцитов может приводить к увеличению лимфатических узлов (чаще всего шейных, подмышечных, паховых) и/или селезенки. Аномальное размножение этих клеток в костном мозге мешает нормальному кроветворению, и на поздних стадиях заболевания могут снижаться количества нормальных клеток крови — эритроцитов, тромбоцитов, остальных лейкоцитов.
Возникают соответствующие симптомы: анемия, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям. Многие пациенты с ХЛЛ особенно уязвимы перед инфекциями. У части пациентов бывают так называемые В-симптомы: лихорадка, потеря веса, ночная потливость. Может встречаться и аутоиммунное разрушение клеток крови (например, гемолитическая анемия).
Как уже говорилось, ХЛЛ обычно развивается очень медленно. У многих пациентов подозрение на заболевание возникает еще до появления каких бы то ни было симптомов, по отклонениям в анализе крови — а именно, по повышенному числу лимфоцитов (речь идет не о процентном содержании лимфоцитов среди всех лейкоцитов, а именно об абсолютном числе клеток). Также для ХЛЛ характерны также так называемые «тени Гумпрехта» (лейкоциты, разрушившиеся при приготовлении мазка крови). Для подтверждения диагноза необходимо иммунофенотипирование: аномальные лимфоциты при ХЛЛ имеют характерный набор белков (иммунофенотип), и его идентификация позволяет отличить ХЛЛ от других заболеваний.
Для прогноза развития болезни и назначения оптимальной терапии важно провести цитогенетические и молекулярно-генетические исследования. Генетические особенности опухолевых клеток при ХЛЛ могут быть разнообразными: так, известно, что делеция (потеря) фрагмента хромосомы 13 (del13q14) ассоциируется с более медленным развитием болезни и более благоприятным прогнозом, а делеция фрагмента хромосомы 17 (del17p13) — с большей агрессивностью болезни и высокой вероятностью устойчивости к препаратам химиотерапии. Есть и другие известные особенности, влияющие на прогноз. Из молекулярно-генетических характеристик особенно важны мутации в генах IGHV — их присутствие говорит о более благоприятном прогнозе.
Во многих случаях терапию при ХЛЛ не начинают сразу после постановки диагноза. Если болезнь не вызывает явных симптомов и нет признаков ее быстрого развития, то состояние пациента просто контролируют. Дело в том, что раннее начало терапии не приводит к улучшению ее результатов. Но есть определенный набор критериев, при которых лечение уже надо начинать.
При ХЛЛ существует несколько вариантов терапии. Есть схемы химиоиммунотерапии, включающие в себя химиопрепараты (хлорамбуцил, циклофосфамид, флударабин, бендамустин) в сочетании с моноклональными антителами, такими как ритуксимаб («Мабтера», «Ацеллбия»), обинутузумаб («Газива»), офатумумаб («Арзерра»). Огромным прорывом в терапии ХЛЛ стало появление класса таргетных препаратов, которые называются ингибиторами тирозинкиназы Брутона (ВТК) и влияют на развитие В-лимфоцитов; к ним относятся ибрутиниб («Имбрувика»), акалабрутиниб («Калквенс»), занубрутиниб («Брукинза»). Успешно применяется также препарат венетоклакс («Венклекста»), позволяющий запускать в опухолевых клетках механизм программируемой клеточной смерти (апоптоза). Есть и другие новые группы лекарств. Лекарственная терапия во многих случаях позволяет достичь длительной ремиссии заболевания при сохранении качества жизни: несмотря на возраст большинства заболевших, около 85% процентов людей с ХЛЛ остаются в живых через 5 лет после постановки диагноза, а при некоторых вариантах болезни можно рассчитывать и на 20 с лишним лет жизни.
В редких случаях при ХЛЛ возможна трансформация в агрессивную лимфому, обычно в диффузную В-крупноклеточную лимфому (трансформация Рихтера). В таких случаях обычно применяются сочетания препаратов химиотерапии и иммунотерапии, характерные именно для лечения агрессивной лимфомы.
Иногда пациентам с ХЛЛ бывает необходима трансплантация костного мозга. Но ввиду пожилого возраста большинства пациентов и хорошей эффективности современной терапии трансплантация при этом диагнозе применяется нечасто. Как правило, заходит речь о пересадке для пациентов достаточно молодого возраста с заболеванием высокого риска (неблагоприятные цитогенетические особенности, рецидивы после нескольких линий терапии). В случае успеха трансплантация способна привести к полной победе над болезнью.
