Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДBККЛ, ДВКЛ) — агрессивное, быстро развивающееся злокачественное заболевание, поражающее лимфатическую систему.
Все лимфомы относятся к редким заболеваниям, но их фактическая распространенность различается. И самым распространенным вариантом неходжкинской лимфомы в России является именно ДВККЛ: у взрослых она отвечает примерно за 30—40% всех случаев лимфом. Чаще это заболевание встречается у пациентов старше 60 лет, но может возникать в любом возрасте: и у молодых взрослых, и в редких случаях даже у детей.
Слово «диффузная» в названии болезни отражает характер распространения опухолевых клеток в тканях, а слово «крупноклеточная» означает, что опухолевые В-лимфоциты при этой болезни имеют сравнительно крупные размеры.
Известным фактором риска возникновения ДВККЛ является иммунодефицит — нарушение работы иммунной системы по той или иной причине. Также в ее развитии могут играть роль аутоиммунные заболевания и определенные инфекции: вирус Эпштейна—Барр, вирус иммунодефицита человека, вирус гепатита С и т.д..
Но в целом, как и другие онкогематологические заболевания, в большинстве случаев ДВККЛ возникает спонтанно, без известных причин.
Есть множество разных подтипов ДВККЛ, и фактически можно сказать, что это не одно заболевание, а целая группа. Эти подтипы различаются природой пораженных органов, характеристиками клеток, ассоциацией с разными инфекциями. Кроме того, бывают случаи, когда ДВККЛ возникает не как первичное заболевание, а в результате трансформации из менее индолентных лимфом или хронического лейкоза (таких как трансформация Рихтера).
Первым симптомом ДВККЛ, как и многих других лимфом, чаще всего бывает быстрое увеличение периферических лимфатических узлов — например, шейных, подмышечных, паховых. При увеличении внутригрудных лимфоузлов могут ощущаться затруднения при дыхании. Но опухоль может расти и вне лимфоузлов (экстранодальный рост) — в других органах, включая желудочно-кишечный тракт, репродуктивные органы, молочные железы, кости, кожу и так далее. Нередко наблюдаются так называемые В-симптомы, связанные с общей опухолевой интоксикацией. В их число входят лихорадка (повышение температуры) без видимых причин, ночная потливость и потеря веса.
Диагноз ДВККЛ устанавливают на основе биопсии и гистологического исследования лимфатического узла или другого пораженного органа. Важны результаты иммунофенотипирования и/или иммуногистохимического (ИГХ) анализа, а также цитогенетических] и молекулярно-генетических исследований. Молекулярные характеристики опухолевых клеток при ДВККЛ могут быть очень разнообразными, некоторые из них важны для подбора терапии и прогноза развития заболевания (например, классификация лимфомы на GBC- и ABC-подтипы), поэтому диагностика ДВККЛ может потребовать многочисленных анализов.
Как и у других лимфом, у ДВККЛ выделяют 4 стадии в зависимости от исходной распространенности опухоли; также учитывается наличие или отсутствие крупных (bulky) очагов опухолевого поражения. Для начальной оценки распространенности опухоли и контроля над ходом лечения используются визуализирующие методы: компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
В отличие от многих неходжкинских лимфом, развивающихся относительно медленно, диффузная В-крупноклеточная лимфома — агрессивное заболевание, требующее немедленного лечения. Размер опухоли может увеличиваться чрезвычайно быстро, иногда он удваивается буквально в течение суток. Поэтому терапию начинают сразу после постановки диагноза. Даже при радикальном удалении опухоли.
Лечение ДВККЛ обычно включает в себя несколько курсов иммунохимиотерапии — то есть химиотерапии в сочетании с иммунотерапией. Стандартным для первой линии терапии является режим R-CHOP, который включает в себя химиопрепараты циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, гормон преднизолон (или преднизон) и моноклональное антитело, связывающееся с В-лимфоцитами, — ритуксимаб. У молодых пациентов могут использоваться интенсивные курсы химиотерапии. Терапия проводится циклами. Количество циклов и возможные модификации терапии зависят от стадии опухоли, возраста пациентов и сопутствующих заболеваний. Иногда применяется также локальная лучевая терапия, чтобы уничтожить остатки опухолевых клеток. Стандартное исследование для контроля эффективности лечения — ПЭТ/КТ.
В случае рецидива используется терапия другими химиопрепаратами, а для закрепления результата может применяться (если по состоянию пациента это возможно) высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией стволовых клеток крови. В отдельных случаях может быть желательным применение аллогенной трансплантации, то есть трансплантации от донора.
Сравнительно недавно в мире появилась возможность также лечить сложные случаи ДВККЛ при помощи CAR-T-клеточной терапии. Модифицированные Т-лимфоциты при этом, как правило, «нацелены» на белок, носящий название CD19: он присутствует на опухолевых клетках при многих В-клеточных лимфомах, включая и ДВККЛ. Разрабатываются и методы CAR-T-клеточной терапии, направленные и на другие мишени при ДВККЛ. Постоянно появляются новые таргетные лекарства для лечения ДВККЛ, такие как полатумузаб ведотин («Полайви»), глофитамаб («Колумви») и другие, в том числе пока не зарегистрированные в России.
Прогноз при ДВККЛ зависит от многих факторов: варианта и стадии заболевания, возраста пациента, общего состояния его здоровья и так далее.
Однако в целом это принципиально излечимое заболевание с хорошим прогнозом: хотя большинство заболевших — немолодые люди, процент излечения при правильном проведении терапии составляет 60—70 %.
У некоторых пациентов заболевание может рецидивировать или стать резистентным к лечению. Однако если спустя примерно два года после первичного успешного лечения болезнь не вернулась, то рецидив уже маловероятен и можно говорить о выздоровлении.