Наш event-фандрайзер Марина Крижевская обсудила самую острую и сложную тему в онкогематологии: вакцинация после трансплантации костного мозга (ТКМ). Отвечал на волнующие многих пациентов вопросы врач-онкогематолог Ахмедов Мобил Илгарович.
Первый вопрос, который я задам: стоит ли вообще вакцинироваться? Потому что наши пациенты после химиотерапии, трансплантации и иммуносупрессии, задавая этот вопрос, часто от своих терапевтов не получают внятного ответа.
Да, безусловно, прививки делать нужно. Более того, если мы возьмем среднестатистического человека из российской популяции и пациента после трансплантации костного мозга, то последним вакцинация показана в 100% случаев. Пациенты с иммунодефицитом всегда нуждаются в вакцинации сильнее, чем обычный здоровый человек. Вопрос только в том, когда и какую вакцинацию мы проводим.
Тогда давайте на него и ответим: когда же стоит делать прививки и что влияет на выбор времени?
Большинство вакцин, которые применяются для профилактики инфекционных заболеваний у пациентов после ТКМ — это неживые вакцины. Как правило, их применение возможно уже в течение первого года после трансплантации. В международных рекомендациях многие эксперты, в частности европейские, рекомендуют начинать вакцинацию спустя 3 месяца после пересадки.
Однако трансплантология не стоит на месте, ее подходы расширяются и усложняются. Сегодня значительную долю пересадок составляют гаплоидентичные трансплантационные методики. то есть когда мы используем частично совместимых родственных доноров (совместимость 50%). Такие виды трансплантации сопровождаются чуть более долгой иммунной реконституцией, то есть восстановлением иммунитета, несмотря на все свои преимущества в виде доступности донора здесь и сейчас. После данного метода пересадки иммуносупрессия, как и восстановление иммунитета, длится несколько дольше. Поэтому целесообразнее в этом случае закладывать 6 месяцев, как ориентировочное время, спустя которое возможно начинать вакцинацию.
Большинство вакцин неживые, они не способны вызывать активную инфекцию при введении препарата, а значит безопасны. Как правило, вакцинацию начинают спустя полгода после окончания лечения и первой ставят прививку от гриппа. В то же время это единственная вакцина, которую разрешено проставлять даже раньше, если начинается сезон респираторно-вирусных заболеваний (октябрь-апрель). Допустим пациент на 3 или 4 месяце после трансплантации, начинается сезон простуд. У него нет активной реакции «трансплантат против хозяина» и отсутствуют признаки задержки восстановления иммунитета. При этом сценарии будет разумнее уже начать вакцинацию. Важно, чтобы вакцина обязательно была тетравалентной, то есть содержала 4 известных штамма возбудителя, которые уже вызывали эпидемии в разных уголках света и рекомендованы ВОЗ для использования. Но когда мы применяем вакцину раньше срока, то иммунный ответ будет слабый. Если лейкоциты не успели восстановиться, то мы не увидим необходимого количества антител.
Существует 2 разновидности иммунитета:
Именно восстановление В- и Т-клеточного иммунитета определяет эффективность вакцинации. Адекватными показателями считается восстановление уровня CD4-позитивных Т-клеток хотя бы до 200, и рост В-клеток хотя бы до 20. Но если эти показатели не достигнуты, то это не значит, что вакцинацию проводить нельзя. С целью компенсации силы иммунного ответа, пациентам назначают повторный укол через 4-6 недель.
Вакцинироваться от гриппа важно, поскольку он может вызывать серьезные осложнения. В частности, присоединение вторичной инфекции. Организм борется с вирусом в верхних дыхательных путях, при том на фоне иммуносупрессии. Защитные мощности ослабевают, что увеличивает риск развития инфекции нижних дыхательных путей, а именно бактериальной пневмонии. В качестве профилактики бактериальных инфекций мы используем вакцины от пневмококка, гемофильной палочки, менингококка. Ставить вакцину против этих возбудителей теоретически возможно уже с 3 месяца после трансплантации, но в реальной практике все же дожидаются адекватного восстановления иммунитета к 6 месяцам.
Сегодня на рынке существует множество вакцин, но не все они одинаково эффективны для пациентов после ТКМ. Были проведены исследования классической вакцины от пневмококка PPSV 23, где 23 означает 23 штамма. Эта вакцина максимально широко покрывает весь спектр возбудителей, способных вызывать пневмококковую инфекцию у людей. Но, к сожалению, у пациентов после трансплантации она не смогла вызвать достаточный иммунный ответ, который был необходим. Поэтому были разработаны конъюгированные вакцины: в них добавляют специальный белок, который связывают с антигеном и, тем самым, усиливают иммуногенность вакцины. Один из таких препаратов это PCV 13, то есть вакцина, в состав которой входят 13 штаммов пневмококка. Хотя это и на 10 штаммов меньше, чем в неконъюгированной вакцине, она дает очень хороший ответ у пациентов после трансплантации. Первую дозу ставят спустя 6 месяцев после ТКМ, следующую с интервалом в 4-8 недель. После третьей дозы за состоянием пациента наблюдают и, если не развивается РТПХ, 4 дозу ставят уже вакциной PPSV 23. В противном случае 4 дозой также вводят 13-штаммовую вакцину. Суть заключается в том, чтобы сначала инициировать активную работу иммунных клеток, а затем расширить спектр защиты.
То есть даже при возникновении реакции «трансплантат против хозяина» все равно можно ставить прививки, верно?
Безусловно, сама по себе РТПХ не является противопоказанием для вакцинации. Но она диктует врачу выбор той или иной вакцины. Во время этой реакции также происходит активация иммунитета, но не против возбудителя, а против организма реципиента. Из-за этой конкурентной активации возможно снижение эффективности вакцинации.
Почему тех, кто прошел трансплантацию, нельзя прививать живыми вакцинами?
Это очень правильный вопрос. Живые вакцины нельзя использовать, поскольку там содержится активный возбудитель инфекции. Иммунитет здорового человека способен справиться с таким ослабленным патогеном. Но скомпрометированная химиотерапией иммунная система пациента, восстанавливающаяся после ТКМ, не способна контролировать размножение микроорганизма. А значит существует риск появления полноценной болезни после прививки. Время играет здесь решающую роль и, согласно рекомендациям, спустя 24 месяца, то есть 2 года после трансплантации, если мы уверены, что иммунитет восстановился, можно применять живые вакцины.
Также, чтобы минимизировать риск, мы обязательно оцениваем титр антител к таким инфекциям как корь, краснуха, паротит и т.д. Вероятность того, что они будут на необходимом уровне крайне низка, поскольку при ТКМ 95% пациентов теряют антитела к абсолютно всем возбудителям. Тем не менее мы проводим этот мониторинг, потому что использование живых вакцин у пациентов после пересадки потенциально рискованная процедура. По этой же причине вместо вакцинации от ветряной оспы я рекомендую пациентам химиопрофилактику пероральным противовирусными препаратами, например, ацикловиром. Поскольку это тоже эффективный метод, но безопаснее, чем живая вакцина.
Остальные вакцины: АКДС (коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина), полиомиелит, ВПЧ (вакцина от папилломавируса человека) и гепатит — инактивированные, то есть неживые, поэтому их можно ставить без опасений.
Мобил Илгарович, мы как будто упустили прививку от туберкулеза. Она в принципе не показана, поскольку она живая?
Проблема заключается в том, что довольно ограниченное количество государств все еще активно прививают население от туберкулеза. В большей части западных стран его распространенность достаточно низкая. Россия, к сожалению, по прежнему остается неблагополучной в эпидемиологическом плане страной по туберкулезу. В связи с этим применение вакцины от туберкулеза у онкогематологических пациентов после ТКМ, мягко говоря, мало изучено. Страны, для которых туберкулез не столь актуальная проблема, просто не тратят ресурсы на подобные исследования.
Однако большая часть имеющихся на сегодняшний день рекомендаций говорят о том, что проводить вакцинацию от туберкулеза в этой группе пациентов не обязательно. Даже вакцина от экзотической желтой лихорадки (вирусная инфекция, которая переносится комарами и вызывает кровотечения, повышения температуры и полиорганную недостаточность), считается более целесообразной. Ведь трансплантация возвращает наших пациентов к нормальной жизни. Они свободно путешествуют, в том числе в Африку и Южную Америку, где встречается это заболевание.
