Что такое тлеющая миелома

Тлеющая миелома — что это?

Термин «тлеющая миелома» появился в далеком 1980 году. Исследователи обнаружили у некоторых пациентов патологический белок в сыворотке крови и увеличенное количество плазматических клеток в костном мозге, при этом у них не было никаких клинических проявлений болезни. За этими пациентами наблюдали в течение года, двух, трех лет, а симптомы не появлялись. Тогда и было придумано название «тлеющая миелома» — понятие, которое включает в себя наличие у пациента патологического белка в сыворотке крови и моче или только в сыворотке, повышенное количество плазматических клеток в костном мозге, но при этом отсутствие симптомов классической миеломы.

Как правило, тлеющую миелому можно обнаружить при обследовании, плановой процедуре или выполнении обычного анализа крови, когда врачи замечают отклонения от нормальных показателей. При этом пациента ничего не беспокоит, его состояние не вызывает вопросов у врачей, и так может продолжаться несколько лет.

Кто ставит диагноз «тлеющая миелома»?

Диагноз «тлеющая миелома» — это диагноз, который хорошо знают гематологи. Но не всегда пациент сразу попадает к узкому специалисту. Прежде всего, врачи общей практики или терапевты должны обратить внимание на изменения в крови: например, на высокие показатели общего белка. Внимательный врач может заподозрить что-то неладное и направить пациента к гематологу. А гематолог, проведя более тщательное обследование: иммунохимическое исследование крови и мочи, пункцию костного мозга и ряд других исследований — может диагностировать тлеющую миелому. Согласно современным подходам, чтобы говорить о тлеющей миеломе, нужно, чтобы были реализованы определенные параметры цифровых значений уровня белка и плазматических клеток.

Какие типы тлеющей миеломы существуют? Являются ли они одной из стадий множественной миеломы?

Множественная миелома — это заболевание, которому предшествует длительное бессимптомное течение. Это так называемая моноклональная гаммапатия неясного значения, и следующее, что может возникнуть после — это тлеющая миелома.

Тлеющая миелома может включать в себя массу различных состояний. У одного пациента она никогда не трансформируется в симптоматическую миелому. У другого пациента с тлеющей миеломой прогрессия может произойти уже через несколько месяцев или в течение ближайших лет.

Это зависит от активности опухоли. Маркеры активности — это количество плазматических клеток в костном мозге и определенные изменения на МРТ, которые видит врач-рентгенолог, а также нарушение соотношений свободных легких цепей, определяемое при иммунохимическом исследовании.

В зависимости от этих параметров, выделяют миелому трех типов: тлеющую миелому ультра высокого риска (у 80% пациентов, которые попадают в эту группу, трансформация в симптоматическую миелому происходит в ближайшие 2 года), миелому промежуточного риска и тлеющую миелому с низким риском прогрессии, при которой пациенты могут не иметь симптомов болезни достаточно длительное время.

Можно ли сделать что-то, чтобы тлеющая миелома не перешла во множественную или хотя бы притормозить прогрессию?

Ответить однозначно на вопрос сложно. Конечно, нужно углубленное изучение параметров тлеющей миеломы у каждого конкретного пациента.

В последние годы мы видим тенденцию к более глубокому изучению этого типа миеломы. Проводятся клинические исследования, в рамках которых пациентам с тлеющей миеломой назначаются препараты, используемые в терапии множественной миеломы, и затем оценивается скорость прогрессии в множественную миелому.

В 2018 году исследователи предложили систему определения риска, которая позволяет на основании некоторых параметров отнести пациента к одной из групп риска: группе низкого риска прогрессии, промежуточного риска или высокого. В основе стратификации — количество плазматических клеток в костном мозге, уровень белка в крови и соотношение свободных цепей.

А вот в 2020 году международная группа экспертов по изучению миеломы к этим трем критериям добавила еще один — генетический. Генетическое исследование костного мозга позволяет определить, насколько будет активна опухоль. На основании всех этих критериев и определяется группа риска в настоящий момент.

Если пациент по этой системе стадирования, набирает в сумме 12 баллов (в зависимости от количества плазматических клеток, белка, результатов цитогенетического исследования), это означает, что за ним должен быть строжайший контроль. У 72% пациентов, набравших 12 баллов, в течение двух ближайших лет произойдет прогрессия болезни. В ряде случаев таким пациентам назначается противоопухолевая терапия.

Если пациент набрал от 0 до 4 баллов, то риск прогрессии у него достаточно низкий: всего у 3% таких пациентов в ближайшие два года произойдет трансформация в миелому.

Таким образом, проведя необходимые исследования, мы можем определить, имеет конкретный пациент риск прогрессии миеломы в ближайшее время или нет.

Как часто нужно наблюдаться пациенту с тлеющей миеломой? Что конкретно нужно делать?

Тлеющая миелома — это диагноз, при котором оправдана тактика «наблюдай и жди». Однако пациентов с тлеющей миеломой ультравысокого риска, несмотря на то, что симптомов пока нет, мы лечим по протоколам терапии симптоматической миеломы.

Во всех остальных случаях лучшая тактика — это тактика наблюдения. Она предполагает регулярные обследования: проводится исследование костного мозга, выполняются миелограмма, расширенное иммунофенотипическое исследование и МРТ костей, чтобы определить очаги поражений, и обязательно раз в три месяца пациенту необходимо иммунохимическое исследование крови и мочи. Нам нужно понимать, есть ли признаки изменений в костном мозге. Даже без лечения пациент должен находиться под наблюдением, чтобы как можно раньше, до развития клинических симптомов, начинать лечение.

Сама тлеющая миелома пока не считается онкологическим заболеванием?

Да, само состояние моноклональной гаммапатии и тлеющей миеломы считается доброкачественным состоянием, однако нужно понимать, что наблюдение и контроль необходимы.

Кто находится в группе риска? Можно ли говорить о конкретных причинах, из-за которых возникает заболевание?

К сожалению, это сложный вопрос, на который нет конкретного ответа. Заболевают люди совершенно разного возраста, мужчины и женщины. Сейчас заболевание «молодеет»: если раньше люди молодого возраста с миеломой — это нонсенс, то сегодня все чаще встречаются такие пациенты, к сожалению.

Фокус исследователей направлен на изучение генетики, биологии опухоли, в том числе на самых ранних стадиях болезни. Остается еще много вопросов: пока неизвестно, как происходит развитие патологического клона, почему клетка вдруг получает сигнал к безудержному росту, к потере контроля от микроокружения костного мозга. Поэтому так важен фокус на генетические исследования. Со временем ответов будет больше.

Может ли заболевание передаваться по наследству? Например, у моей бабушки была множественная миелома — означает ли это, что у меня и моих детей может быть то же самое?

Нет, в отношении множественной миеломы такого не замечено. Заболевание не имеет наследственного характера.

Для многих столкновение с этим диагнозом — стресс и удар, потому что люди читают об этом заболевании и понимают, что оно хроническое, рецидивирующее и надо настроиться на борьбу. Есть ли у вас случаи из практики, которые могли бы воодушевить пациентов?

Безусловно, и тлеющая миелома, и симптоматическая миелома — это хронические заболевания. С этим диагнозом, конечно, надо учиться жить, нужно рассматривать его как хроническую болезнь, от которой никуда не деться. Однако сейчас она хорошо поддается лечению: ежегодно появляются все новые и новые препараты, которые активно воздействуют на опухолевые клетки и позволяют контролировать это заболевание.

Например, у нас есть пациенты, которые уже 10 лет после применения определенных высокоинтенсивных методов лечения, после трансплантации костного мозга находятся в полной ремиссии, у них нет симптомов болезни. Раньше они обследовались раз в три месяца, затем мы перешли на режим обследования раз в полгода, сейчас эти пациенты приходят раз в год или раз в два года. Они уже забыли о том, что когда-то лечились, они живут полной активной жизнью, но это мы говорим о симптоматической множественной миеломе.

Пациентов с тлеющей миеломой, конечно, в практике обычного онкогематолога не очень много. Для сравнения: пациенты с симптоматической множественной миеломой — это 3-4 человека на 100 тысяч населения, пациенты с тлеющей миеломой — 1 человек на 100 тысяч населения. Причем, этот человек редко доходит до гематолога, потому что не чувствует изменений в своем состоянии. Когда мы устанавливаем диагноз «тлеющая миелома», то обязательно объясняем пациенту как с ним жить, что нужно регулярно обследоваться, сдавать анализы. Как правило, сначала пациенты крайне обеспокоены, расстроены, но постепенно они понимают, что с сахарным диабетом тоже приходится наблюдаться, что по сути, возможно, это даже легче: раз в три месяца сдать анализы, получить результат, понять, что ничего не происходит и никакой прогрессии опухоли нет.

Мы видим много пациентов, которые возвращаются к активной жизни. Хочется отметить, что есть пациенты, у которых симптоматическая множественная миелома была диагностирована, например, в 2013 году. На тот момент нам казалось, что возможности лечения исчерпаны, что у нас не получается добиться глубоких ответов на терапию. Тем не менее, благодаря тому, что каждый год появляются новые высокоэффективные препараты, нам удается поддерживать наших пациентов в прекрасном состоянии. Мы меняем им схему лечения, и дальше они снова ведут активный образ жизни, могут продолжать работать.

Конечно, иногда лечение сопровождается определенными неудобствами: например, некоторым пациентам приходится периодически проходить лечение в больнице. Например, при трансплантации костного мозга необходимо находиться в стационаре, и да, возможны неприятные ощущения.

Если возникает рецидив, мы подбираем лечение согласно генетическому профилю пациента, и нам удается вновь получить ремиссию. Это безусловно радует не только пациентов, но и врачей.

Есть такие пациенты, которые 8-9 лет находятся на терапии постоянно, которые прошли несколько линий терапии — они также приходят к ремиссии и ведут активный образ жизни. Есть пациенты молодого возраста, которые думают о продолжении рода. Мы, конечно, индивидуально подходим к решению этого вопроса: смотрим, какие препараты получал пациент, можно ли уже думать о том, чтобы зачать ребенка, или следует подождать.

В заключение хочу сказать, что с таким диагнозом можно жить, сохраняя определенное качество жизни.