О чем говорит диагноз множественная миелома (ММ)? Какие основные симптомы этого заболевания? Как изменилась тактика лечения в последние годы? Ответы на эти и многие другие вопросы читайте в нашем материале, подготовленном на основе онлайн-школы с врачом гематологом, к.м.н, заведующим отделением интенсивной высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов НМИЦ гематологии Минздрава РФ г. Москвы Соловьевым Максимом Валерьевичем.
Множественная миелома (ММ) — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками и характерными поражениями органов-мишеней.
CRAB синдром – совокупность органных повреждений при симптоматической множественной миеломе:
С — повышение кальция выше верхней границы нормы (кальциемия, гиперкальциемия)
R — почечная недостаточность, которая выражается в повышении креатинина, либо СКФ (снижение скорости клубочковой фильтрации)
A — анемия: снижение гемоглобина в анализе крови
B — поражение костей: остеодеструкции и инфильтрации костного мозга по данным МРТ
Представленные симптомы CRAB-синдрома варьируются и могут отличаться у каждого пациента, в связи с чем различны и клинические симптомы этого заболевания. Например, повышение кальция выше верхней границы нормы может вызвать нарушение сердечной деятельности. Анемия — общую слабость, усталость. Этот симптом не является специфическим симптомом, поскольку характерен для множества заболеваний. Поражение костей более выраженный симптом у пациентов с ММ.
Сказать, что конкретный симптом является предиктором ММ невозможно — это совокупность различных симптомов. Некоторые из симптомов пациент чувствует ярче, чем другие, но тем не менее основой являются поражения, связанные с плазматической клеткой.
Первоисточником ММ является нарушение в генетическом статусе нормальной плазматической клетки. Это нарушение выражается в том, что генетическая мутация со временем начинает накапливаться в клетке и из одной формы заболевания переходит в другую.
Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) – болезнь плазматических клеток, которая проявляется исключительно присутствием в крови моноклонального белка. При МГНГ отмечается небольшой избыток этих клеток, часть которых потеряла способность вырабатывать нужные белки и вместо этого делает бесполезный белок — парапротеин.
Секреция парапротеина может перейти в вялотекущую ММ, тогда белка становится больше и больше, но также отсутствуют клинические симптомы болезни, то есть симптомокомплекс CRAB. Последующее накопление этих генетических событий приводит к развитию симптоматической ММ. Когда пациент испытывает симптомы и далее реагирует на терапию, этот клон генетических клеток либо уходит, либо вновь развивается и приводит к развитию рецидива ММ.
В последние годы отмечается тенденция в улучшении лечебных подходов у больных ММ. До эры химиотерапии, если мы говорим о первых подходах к лечению ММ (1947 -1955 гг.) — медиана общей выживаемости не превышала 17 месяцев.
Но если последовательно оценивать новые интервалы, то можно увидеть, что применение химиотерапевтических агентов существенно улучшило подход к лечению ММ и прогноз пациентов. Медиана общей выживаемости в 1960 -1990 гг. превысила 29 месяцев.
Возможность применения ауто-трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) — это фактор, который определяется у каждого пациента в начале заболевания: является ли он кандидатом на ТГСК или нет. На основе этого врач строит дальнейшую программу терапии.
Современные алгоритмы терапии больных ММ после того, как ауто-ТГСК была внедрена в клиническую практику делит пациентов на две категории:
1. Кандидат на ауто-ТГСК — это пациент моложе 65-ти лет с сохранным соматическим статусом, то есть тот пациент, который сможет выдержать интенсивное воздействие высоких доз химиотерапии, как правило, у такого пациента нет сопутствующих патологий.
В данном случае сначала проводится индукционный режим лечения. Индукция — это несколько курсов химиотерапии, которые приводят к максимальной редукции плазматических клеток, обладающих неблагоприятным иммунофенотипом или несущих неправильные генетические события.
Следующий этап – мобилизация стволовых клеток крови для последующей ауто-ТГСК. Целью процедуры мобилизации является получение адекватного количества гемопоэтических стволовых клеток для дальнейшей трансплантации. При ММ проводится как однократная, так и тандемная трансплантация. Тандемная ауто-ТГСК – это исходно запланированная вторая трансплантация, выполненная в течение 6 месяцев от момента проведения первой трансплантации. После процедуры мобилизации клеток наступает этап высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК.
После ауто-ТГСК проводится оценка противоопухолевого ответа с последующим принятием решения о дальнейшей тактике. Пациенту рекомендуется либо проведение второй ауто-ТГСК, либо поддерживающей терапии, либо динамическое наблюдение. Это решение принимается врачами в зависимости от конкретной клинической ситуации.
2. Не кандидат на ауто-ТГСК — пациент, который старше 65-ти лет, или же у него есть тяжелые сопутствующие заболевания. Тогда высокодозное лечение с трансплантацией в схему терапии не включается по причине его токсичности для организма.
Проводится индукционный режим лечения, который может продолжаться несколько месяцев. Затем, чаще всего, лечение прекращается и возобновляется при рецидиве заболевания. У небольшой категории пациентов проводится поддерживающая терапия до развития рецидива.
На данный момент в России зарегистрированы 3 класса таргетных препаратов: ингибиторы протеасомы, иммуномодуляторы, моноклональные антитела.
Эффективность терапии ММ возросла, благодаря последовательному применению новых лекарственных препаратов. Различный механизм действия новых препаратов позволяет снижать риск развития рефрактерности опухоли и улучшать продолжительность общей выживаемости пациентов с ММ.
Фундамент диагностики — это исследование костного мозга. Нужно выполнить пункцию костного мозга и узнать клеточный состав. При ММ плазматические клетки увеличиваются более чем на 10%, это является диагностическим критерием. На последующих этапах обязательное определение симптомов комплекса CRAB.
Обязательный метод исследования — химическое исследование сыворотки крови и мочи, которое позволяет не только определить количество моноклонального белка, вырабатываемого клеткой в дебюте заболевания, но и провести оценку ответа на проводимую терапию пациентов, вовремя определить необходимость смены тактики лечения.
Иммунофенотипирование клеток в начале заболевания проводится у незначительной группы пациентов. Чаще всего иммунофенотипирование применяется для оценки минимальной остаточной болезни. Это прогностический маркер, который позволяет оценить насколько глубоко удалось подавить популяцию плазматических клеток, которые несут в себе неправильные генетические события.
Самый важный анализ — иммуногистохимическое исследование крови и мочи. Оно позволяет малоинвазивным методом определить, какая популяция клеток в организме у пациента есть и есть ли в принципе. С помощь него можно узнать происходит ли у пациента повышение популяции клеток со временем. Также можно определить, когда возникает рецидив для того, чтобы сориентироваться, какое время нужно применять тот или иной препарат или схему противоопухолевой терапии.
Другой метод диагностики — пункция костного мозга, но она происходит не часто (1 раз в год). Стандартные методы — это общий анализ крови и биохимические исследования крови каждые 3-4 месяца. Тем, у кого в дебюте или в рецидиве ММ протекало с формированием костных плазмоцитов, необходимы инструментальные методы исследования — КТ или МРТ, а также ПЭТ КТ для небольших групп пациентов.
