Что такое хронический лимфолейкоз? Как ставится диагноз и какие факторы риска развития заболевания? Как врачи определяют тактику лечения для каждого пациента? Какие существуют подходы к выбору лекарственной терапии?
На эти вопросы ответил аспирант кафедры «Гематологии и трансфузиологии» РМАНПО, врач-гематолог ГКБ им. Боткина Петренко Андрей Анатольевич на онлайн школе для пациентов, которая прошла в Фонде борьбы с лейкемией.
Это онкологическое заболевание крови, характеризующееся прогрессирующим накоплением фенотипически зрелых злокачественных B-лимфоцитов. Чаще всего они накапливаются в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах.
Особенность ХЛЛ в том, что заболевание возникает очень рано, когда мы не видим никаких изменений в периферической крови. Еще одно свойство хронического лимфолейкоза — он протекает очень вяло, медленно, не остро, именно поэтому его называют хроническим.
Опухоль находится в лимфатической системе — то есть, практически везде. Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, селезенки, костного мозга, тимуса, лимфатической ткани слизистых оболочек. И все эти ткани населены иммунными клетками: В-лимфоцитами, Т-лимфоцитами и NK-клетками.
Именно из В-лимфоцитов возникает хронический лимфолейкоз. Это клетки продуцируют антитела. Злокачественные лимфоциты не участвуют в защите организма от инфекций, а также подавляют выработку здоровых клеток за счет чего нарушается работа органов и систем организма.
Хронический лимфолейкоз заподозрить можно только тогда, когда уже опухолевый клон заселил в большом количестве лимфоидные органы, ткани и костный мозг. То есть, когда относительно здоровых популяций лимфоцитов опухолевый клон становится большей его частью.
Также для ХЛЛ характерны так называемые B-симптомы: повышение температуры (38-39), потеря веса, быстрая утомляемость и потливость по ночам.
Для первичной диагностики необходим общий анализ крови и анализ на лейкоциты. Соотношение отдельных видов лейкоцитов можно определить по мазку крови. Характерным признаком хронического лимфолейкоза является обнаружение в мазке крови клеток (или теней) Боткина – Гумпрехта. Они представляют собой остатки разрушенных лимфоцитов. Тени Боткина – Гумпрехта отсутствуют в жидкой крови и образуются в процессе приготовления мазка.
И если участковый терапевт видит, что на анализе крови есть значимое отклонение какого-либо показателя, то он должен дать направление к гематологу для дальнейшей диагностики.
Возможна пункция грудины, но чаще выполняется трепанобиопсия из гребня подвздошной кости. Это исследование помогает оценить объем вовлечения, резерв костного мозга, понять причину анемии и тромбоцитопении, провести дифференциальной диагноз с другими болезнями. Используется при ХЛЛ в исключительных случаях, так как большинство обследований можно выполнить по периферической крови.
Как было сказано ранее, исследования костного мозга используются редко, но иммуногистохимия может потребоваться, когда материала в крови недостаточно. Тогда путем трепанобиопсии берут кусочек тазовой кости, в которой расположен костный мозг, и специальными маркерами окрашивают срез костного мозга. По тому, как выглядят эти клетки под микроскопом, можно установить диагноз.
Это исследование позволяет точно определить тип злокачественных клеток и их состояние по наличию того или иного набора клеточных маркеров.
Каждое заболевание крови имеет свои характеристики и несет на себе разные виды антигенов. Собственно, как наш фенотип: у каждого человека разный цвет глаз, разная форма ушей носа и это все формирует определенный внешний вид. Точно так же и в случае с опухолевыми клонами различных гематологических заболеваний.
Иммунофенотипирование является одним из ключевых исследований, которое позволяет отличить клетки ХЛЛ от клеток лимфомы Беркетта или других лейкозов. Используется на самых ранних этапах диагностики.
FISH-тест — это один из наиболее современных способов анализа хромосомного набора. С помощью этого теста можно с высокой точностью изучить генетический материал клетки и найти аномалии, которые характерны именно для хронического лимфолейкоза.
Для ХЛЛ характерны повреждения 11-й, 13-й, 17-й хромосомы – выпадает определенный их участок, а также может появляться лишняя 12-я хромосома (трисомия). Конечно, могут быть повреждения в абсолютно любых хромосомах от первой до последней. Но ключевыми являются эти, потому что они определяют направленность опухолевого клона.
Он позволяет нам определить два типа опухолевого клона ХЛЛ: либо это мутированный вариант, либо не мутированный вариант.
Мутированный вариант означает, что мутация в генах произошла уже в костном мозге на уровне созревания В — лимфоцитов. Когда формируется В-клетка, она должна пройти определенную эволюцию в костном мозге, после чего иммунные клетки проверяют как она работает и если эта клетка работает правильно, то она проходит дальше в кровоток. И после этого такая клетка находит для себя нишу, где, собственно, уже и живет. И в большинстве случаев такой нишей является именно лимфоузел.
Если мутации не происходят в костном мозге, то они могут произойти только в лимфоидном узле, лимфоидном фолликуле, либо в селезенке. Тогда такой вариант ХЛЛ является более благоприятным.
Разделение на стадии позволяют определить характер течения хронического лимфолейкоза и насколько активно врачи должны действовать в плане терапии. От стадии заболевания зависит выбор тактики лечения ХЛЛ.
Обследование — это самый важный этап, потому что он определит всю тактику ведения пациента с ХЛЛ.
Обязательно берем анализ крови и если там выявляется лимфоцитоз, и терапевт видит, что это значимо, то направляет к гематологу. Гематолог выполняет все нужные исследования: имуннофенотипирование, FISH, ПЦР-на мутационный статус тяжелых цепей иммуноглоблинов.
Не менее важным исследованием является КТ или УЗИ для оценки увеличенных лимфоузлов, либо ПЭТ КТ.
В настоящее время большую роль в лечении ХЛЛ играют таргетные препараты, которые воздействуют на определенные мишени в опухолевых клетках. Это уникальные механизмы уничтожения опухолевых клеток, также они лишены недостатков химиотерапии — спектр нежелательных эффектов меньше, чем при использовании химиотерапии. Таргетные препараты высокоизбирательны и могут присоединяться к важным маркерам опухоли, при этом не разрушая здоровые клетки.
Проводится контрольное исследование общего анализа крови, оцениваются показатели в динамике.
Берется пункция КМ, в специальном аппарате идет подсчет здоровых и опухолевых клеток. Хорошим результатом терапии и показателем длинной ремиссия считается результат менее одной опухолевой клетки на 10 тыс. здоровых.
Дополнительно используются объективные методы оценки лечения — контрольные обследование размера лимфоузлов, либо УЗИ, КТ, ПЭТ КТ и оценка остаточного опухолевого клона в костном мозге
Тогда ремиссия считается не клинико-гематологической (нормальное кол-во гемоглобинов и тромбоцитов, и размер лимфоузлов), но и клинико-гематологической МОБ негативной — когда полностью исчез опухолевый клон. Такая ремиссия очень длительная и это то, чего мы хотим достичь у каждого пациента.
Нельзя заразиться хроническим лейкозом, он никак не передается. Есть определенные факторы, которые влияют на предрасположенность к развитию заболевания, либо ускоряют прогрессию ХЛЛ.
Влияние этноса: Пациенты из западного полушария, то есть те, кто проживают в европейской части Земли и в Северной Америке, болеют чаще ХЛЛ, чем, к примеру, азиаты либо африканцы.
Пол: Мужчины болеют чаще женщин.
Другие факторы: пестициды, радиация, курение, Гепатит C, вирус Эпштейн-Барр.
Это те факторы, которые могут не только ускорить развитие этого заболевания, но и усугубить его течение.
Возраст: ХЛЛ чаще возникает в пожилом возрасте, в основном это пациенты старше 60 лет. Конечно, возраст определяет течение хронического лимфолейкоза. Более молодые пациенты легче переносят и терапию, и не имеют дополнительных сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на лечение хронического лимфолейкоза.
Если мы говорим о наследственности, то считается, что ХЛЛ никак не передается по наследству, генетически или от прямых родственников к прямым родственником. Но если у одного из родителей был хронический лимфолейкоз, то вероятность детей заболеть хроническим лимфолейкозом в 10 раз выше.
Существует также отдельный диагноз, который называется лимфома из малых лимфоцитов или моноклональный лимфоцитоз как предвестник ХЛЛ.
Когда число лимфоцитов в периферической крови менее 5000 в микролитре, изолированно могут быть увеличены лимфоузлы, либо вообще не увеличены. Такое состояние приводит к прогрессии в хронический лейкоз у 15% пациентов в течение ближайших семи лет наблюдений.
ХЛЛ — это болезнь тех клеток, которые нас должны защищать от инфекций. Но из-за развития болезни пациенты с хроническим лейкозом больше, чем любые другие пациенты подвержены воздействию инфекций как бактериальных, так и вирусных. Поэтому очень часто пациенты с хроническим лейкозом жалуются на рецидивы герпес вирусной инфекции, более частые инфекции верхних дыхательных путей. В связи с этим профилактика инфекций у пациентов с хроническим лейкозом выходит тоже на первый план как диагностика перед началом лечения.
Особое значение имеет витамин Д. Целый ряд исследований показали, что пациенты с хроническим лимфолейкозом и с дефицитом витамина Д действительно чаще болеют другими инфекциями и продолжительность жизни уменьшается. Поэтому всегда на этапе диагностики ХЛЛ, когда диагноз установлен, мы вслед за этим измеряем уровень витамина Д. И в случае его дефицита, назначают или корректируют общую терапию.
