Как возникают злокачественные опухоли? Какова роль наследственности и образа жизни в развитии рака? И может ли полногеномный генетический тест раз и навсегда решить проблемы диагностики онкологических заболеваний? За ответами на эти и многие другие вопросы мы в прямом эфире Фонда борьбы с лейкемией обратились к врачу-гематологу, доктору медицинских наук, профессору Алексею Александровичу Масчану, заместителю генерального директора ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.
Это расшифровка эфира, который можно посмотреть по ссылке.
Откуда берутся онкологические заболевания, в частности заболевания системы крови?
Все опухолевые заболевания развиваются по единым биологическим законам. Клетки нашего организма растут и делятся. При каждом делении клеток в геноме происходят десятки и сотни ошибок. В норме они исправляются системами репарации, которые удаляют участки аномальных генов. Но система исправления ошибок далеко не совершенна, поэтому в каждом цикле деления остается какой-то процент клеток с мутациями. Если мутация произошла в гене, который не влияет на рост клетки или ее способность к дифференцировке, то есть способности созревать и выполнять свои функции, тогда она абсолютно безвредна.
Но может произойти череда случайных онкогенных событий, после которых клетка становится раковой. Первое событие нарушает дифференцировку клеток. Второе событие приводит к слишком быстрому росту клеток в сравнении с нормальными. Третье событие дает клеткам способность покинуть свое привычное место жительства и отправиться в другие органы и ткани, где в норме их быть не должно.
То есть злокачественные новообразования — это результат целой цепи неблагоприятных событий, каждое из которых происходит случайно.
Именно с этим связан тот факт, что частота опухолей у пожилых людей в десятки и даже сотни раз выше, чем у детей. В этом смысле опухоли системы крови ничем не отличаются от рака желудка или молочной железы.
Если онкология — это череда случайных событий, то какова роль наследственности? Разве одно не исключает другое?
Нет, это не совсем взаимоисключающие понятия. Ведь одно из этих событий может произойти и внутриутробно. Возможно, оно само по себе не спровоцирует онкологию, но повлияет на развитие опухоли уже в следующем поколении.
В этом и заключается основная причина наследственных раков: передается не сама опухоль, а предрасположенность к ней.
Широко известны мутации генов BRCA1 и BRCA2, которые связаны с наследственным раком молочной железы и яичников. Или синдром Линча, вызывающий наследственный рак толстой кишки. При опухолях системы крови также существует целый ряд синдромов, повышающих предрасположенность пациентов к развитию, например, острых миелолейкозов. Но могут пройти десятилетия, прежде чем эта предрасположенность реализуется. 35 лет назад у меня был пациент, мальчик, который умер от лейкоза. Через 20 лет мне позвонила его мама и сказала, что лейкоз обнаружили у его сестры. Мы стали копаться в родословной и выяснили, что лейкоз был у его дедушки. И даже прадедушка в возрасте 86 лет тоже умер от лейкоза. Поэтому мы и говорим о предрасположенности: пациенты наследуют более высокую вероятность развития. А вот как это реализуется в течение жизни — вопрос случая.
Что нужно знать, чтобы профилактировать развитие онкологических заболеваний?
Конечно, стоит спросить у старших родственников, были ли случаи опухолей в семье? В каком возрасте они развивались? И встречались ли одинаковые опухоли в разных поколениях?
Но если мы говорим о злокачественных заболеваниях системы крови, то это точно будет на слуху во всей семье. Гематологические опухоли протекают настолько ярко и трагично, что семейная родословная будет полна этими воспоминаниями.
Если такая история в семье прослеживается, что с этим делать?
Зависит от того, про какой рак мы говорим. Для многих солидных опухолей разработаны системы эффективного скрининга: маммография в случае рака молочной железы или колоноскопия для ранней диагностики рака толстой кишки.
Для заболеваний системы крови скринингом выступает общий анализ крови. Не исследование костного мозга, а банальные анализы крови. Благодаря ему мы получаем достаточное количество информации, чтобы понять: стоит нам беспокоиться или нет.
Сегодня предлагается множество разнообразных чек-апов. Насколько реально пройти обследование за 5 минут и получить информацию о предрасположенности к разным заболеваниям? Такие исследования вообще стоит делать?
На онкологических чек-апах сегодня действительно зарабатывают большие деньги. Однако далеко не всегда их проведение обоснованно. Отношение медицинского сообщества к скринингам сильно меняется. Например, еще 10 лет назад мужчины поголовно сдавали простатический специфический антиген (ПСА), чтобы «вовремя схватить» рак предстательной железы. Но уже сегодня Американская Ассоциация Урологов не рекомендует скрининг на ПСА.
В отношении опухолей других локализаций ранний скрининг может играть большое значение. Так, пациентам после 45 лет рекомендуется проводить колоноскопию минимум 1 раз в 10 лет, чтобы обнаружить возможные предраковые полипы или рак толстой кишки на ранней стадии.
Если мы говорим про общий анализ крови, то это самый простой вид скрининга. Хотя бы раз в год его можно сделать. Возможно, мы не выявим опухоль, но поймаем, например, развитие железодефицитной анемии.
С другой стороны, когда у нас появляются методы радикального лечения или контроля опухоли на десятилетия, то пропадает сама необходимость в скрининге. Если есть эффективное лечение, зачем заниматься дорогостоящими биопсиями под наркозом? Сейчас мы наблюдаем эту тенденцию на примере рака предстательной железы. Будем надеяться, что такой же прогресс скоро произойдет и в других разделах онкологии.
А нельзя просто сделать полногеномное секвенирование, чтобы не мучиться со скринингами и исследованиями?
Технология расшифровки и прочтения генома становится все дешевле, а машинерия для анализа получаемых данных все мощнее. Поэтому не исключено, что в будущем у каждого будет свой «генетический паспорт». Эти данные важны, например, для диагностики болезни Альцгеймера. Однако в отношении опухолевых заболеваний секвенирование несет не так много пользы.
Опухоли в рамках наследственных синдромов на самом деле встречаются редко. Большинство злокачественных заболеваний носит спорадический, то есть случайный характер. Должно пройти много лет, прежде чем одна опухолевая клетка приведет к развитию клинических проявлений. Поэтому генетическое исследование не решает проблему диагностики онкологических заболеваний в течение всей жизни. Об этом говорит и тот факт, что рак все же чаще встречается после 70 и 80 лет.
Возможна ли профилактика онкологических заболеваний? Почему даже пациенты без вредных привычек все равно сталкиваются с онкологией?
Здоровый образ жизни, к сожалению, имеет очень мало влияния на развитие опухоли. До 50–60 лет он существенно влияет на риск сердечно-сосудистой патологии и снижает кардиологическую и неврологическую летальность, но к опухолям это имеет минимальное отношение.
Предрасположенность и спорадические опухоли — это вопрос сочетания неблагоприятных факторов.
Курение является таким фактором для рака легкого и мочевого пузыря, в некоторой степени для рака толстой кишки, но не для опухолей кроветворной системы.
Это не значит, что мы призываем всех браться за сигарету и бутылку. Здоровый образ жизни — это замечательно, и доктора его всячески приветствуют. Поскольку кроме рака существует множество других болезней, которые лечатся модификациями образа жизни.
Как вы относитесь к информации о том, что все болезни от стресса, в том числе онкологические заболевания?
Я не могу этого отрицать. В мои годы перед институтом была очень популярна теория Ганса Селье, которая именно это и постулирует. Действительно, при стрессе могут вырабатываться белки цитокины, которые способны повреждать генетический аппарат клетки. А значит, могут теоретически предрасполагать к развитию рака. Я верю в теорию, что стресс таким образом может способствовать прогрессии от здоровой клетки к предопухолевой и, в конечном итоге, к опухоли.
Мы можем порекомендовать избавиться от стрессов, но мы не предложим ответ на вопрос: «А как это сделать?». Это подобно совету «не стареть». Современная жизнь, к сожалению, сопряжена с обилием стрессов.
Правда ли, что раньше было меньше онкологических заболеваний, а чем сейчас? В том числе они стали чаще встречаться у детей?
Нет, про детей это точно неправда. От первой до последней буквы. Но возросшее число случаев онкологических заболеваний логично. Если люди стали жить в среднем на 15 лет дольше и средняя продолжительность жизни достигает в некоторых странах 88 лет, то это естественно, что люди доживают до своего рака.
Однако по лимфатическим опухолям есть ощущение, что чудовищная нагрузка чужеродными стимулами, которых не было 50 и даже 20 лет назад (токсические вещества и синтетические продукты, проникающие в нашу кровь), увеличила частоту лимфом. Тем не менее эти опухоли вылечиваются лучше, чем другие.
Как вирусы влияют на онкогенез?
Самым прямым образом. В гематологии существует ряд вирусов, которые провоцируют развитие онкологии. Классический пример — лимфома Беркитта или африканская лимфома.
Полковник Беркитт обнаружил во время своего путешествия в Африку детей, у которых стремительно развивались опухоли в области челюсти. Они губили жизни детей буквально в течение 1–2 недель. Из тканей больных Беркитт выделил вирус Эпштейна-Барр, который вызывает абсолютно обычное заболевание — мононуклеоз, и остается в организме большинства людей, единожды туда попав. В условиях нарушенного иммунитета, которые в Африке случаются из-за малярии, мононуклеоз вызывает развитие злокачественных лимфом. Вирус Эпштейна-Барр также играет роль в развитии лимфомы Ходжкина.
Если говорить о негематологических заболеваниях, то это вирус папилломы человека (ВПЧ), который вызывает развитие рака шейки матки у женщин и рака полового члена у мужчин.
Пользуясь случаем, хочется порекомендовать нашим слушателям привить собственных детей до начала их сексуально активной жизни. Притом как девочек, так и мальчиков.
Нужно ли для профилактики онкологических заболеваний делать детям прививки?
Те инфекции, от которых мы сейчас прививаем детей, имеют мало отношения к злокачественным заболеваниям. Но это инфекции, которые в первую очередь опасны для жизни и здоровья, например, полиомиелит. Из прививок, которые могут значительно снизить риски онкологии, в нашем арсенале пока только вакцина от ВПЧ. Что касается прививок вообще, то я лично их горячий сторонник. Только от COVID-19 я прививался 7 раз. Вакцинация устраняет непосредственную угрозу для жизни. На примере пандемии мы увидели, как она спасла мир от еще больших масштабов трагедии.
Если мы максимально снизим все риски, будем вовремя ходить к врачам, то возможно ли будет прожить до 150 лет?
На мой взгляд, это прибавляет к жизни 10–20 лет, но не позволяет прожить до 150.
И слава Богу, что человеческая жизнь ограничена 80–90 годами. Важно ведь прожить это время активно и полноценно, а не в виде сморщенного помидора. Пока, мне кажется, это невозможно без вмешательства в генетический аппарат. Пожалуй, самая большая насмешка над долголетием — планы Майкла Джексон. Он спал в барокамерах, правильно питался, хотел прожить до 100 лет, но умер в 50. Так что здоровый образ жизни, прививки и все остальное, безусловно, улучшают нашу жизнь. Но никто не защищен от того, чтобы попасть под машину.
То есть бессмертие все-таки невозможно? Клетка же восстанавливается, регенерируется, так почему?
На определенном уровне все же возможно. Есть культуры клеток, которые живут и поддерживаются бесконечно долго. Но речь идет о поддержании человека как сложного триллионноклеточного организма, который должен мыслить, испытывать эмоции и функционировать как личность. А это задачка посложнее, чем бессмертие одной клетки.
Финальный вопрос: что сейчас происходит в науке, что может дать надежду? Может, не на излечение от всех видов рака, но хотя бы на максимально длительную жизнь, пусть и с хроническим заболеванием.
Своим вопросом вы затронули важную, новую парадигму лечения опухолей. Как детский гематолог я больше всего интересуюсь темой лейкоза у детей. Один из классиков гематологии как-то сказал, что опухолевые клетки — это не граждане, которых можно перевоспитать в нормальных членов общества. А это мафия, которую нужно выжечь, уничтожить до последнего бойца. И долгое время эта парадигма была доминирующей, что надо добить последнюю опухолевую клетку.
Позже стало понятно, что достичь этого невозможно. Параллельно появилась идея о том, что можно заставить опухолевые клетки дозреть до нормы. Эта гипотеза получила блестящее подтверждение и привела к революционным изменениям в результатах лечения отдельных лейкозов.
Долгое время никто не верил, что иммунная система может контролировать опухолевые клетки. Все испытание и усилия по стимуляции противоопухолевого иммунитета в большинстве своем проваливались. Но внезапно появилось знание о том, что опухоль с помощью специальных механизмов выключает не сам иммунный ответ, а возможность иммунных клеток уничтожать злокачественные. Они становятся безоружными. Так появились методы лечения, которые позволяют иммунной системе это оружие эффективно и нацелено разрядить.
В фундаментальной науке происходит огромное количество критически важных открытий. Проблема в их реализации. В том насколько эти открытия, которые делаются на клеточных моделях или животных, окажутся эффективными у человека. А узнать это мы можем только в результате клинических испытаний, затрат огромных усилий большого числа людей, которые занимаются этой проблемой. Не бывает, чтобы какой-то гений-одиночка изобрел лекарство от какого-то заболевания с нуля. Это всегда командная работа разных ученых. А также вопрос того, как человечество распоряжается своими интеллектуальными, материальными и информационными ресурсами: на пользу науки, которая несет благо, или нет?