наверх
← Ко всем материалам

Миелопролиферативные новообразования

При поддержке ООО «Новартис Фарма»

Фонд борьбы с лейкемией снова в прямом эфире! В этот раз программный директор нашего фонда Юлия Синицына поговорила с Джарият Исмаиловной Шихбабаевой, кандидатом медицинских наук, врачом гематологом Московского городского гематологического центра ГКБ им. С.П. Боткина, а также другом и партнером нашего фонда. Тема эфира: «Миелопролиферативные новообразования». Обсудили важные вопросы:  

  • Какие заболевания относятся к этой группе?
  • Как живут люди с этими диагнозами?
  • Что делать, если с этой патологией столкнулись вы или ваши родственники?

Это расшифровка прямого эфира, с полной версией видео вы можете ознакомиться ниже. 

Что такое миелопролиферативные новообразования и что к ним относится? 

Чтобы понимать, откуда все происходит, полезно обратиться к схеме кроветворения. Миелопролиферативные заболевания берут свое начало от стволовых клеток предшественников миелопоэза, то есть от молодых клеток костного мозга. С другой стороны, существуют также клетки предшественницы лимфоцитов, которые дают начало лимфопролиферативным заболеваниям, но это тема другого эфира.

Миелопролиферативными они называются, поскольку происходят из костного мозга ( с древнегреческого µυελός, миелос = костный мозг). Вернее из одной конкретной линии клеток, которая имеет общего предшественника и дает начало эритроцитам, тромбоцитам и некоторым формам лейкоцитов. Эти показатели любой человек много раз видел в обычном анализе крови. А «-пролиферативные», потому что эти клетки активно размножаются, что в медицинской лексике называется «пролиферацией». То есть, это группа заболеваний, при которых происходит быстрое и избыточное размножение миелоидных клеток. 

Какие заболевания относятся к миелопролиферативным новообразованиям (МПН)?

Чаще всего встречается истинная полицитемия, примерно 2-3 случая на 100.000 населения, реже эссенциальная тромбоцитемия и миелофиброз. Это так называемые классические МПН. Помимо них существует большой спектр редких миелопролиферативных заболеваний, но они заслуживают отдельного обсуждения. 

Как происходит развитие МПН?

Как мы уже упомянули, в основе миелопролиферативных заболеваний — бесконтрольный и бурный рост количества клеток. При увеличении числа эритроцитов пропорционально возрастает вязкость крови, что повышает риск развития тромбозов. Также новообразованные клетки способны мигрировать во внутренние органы и накапливаться в них, что приводит к увеличению печени и селезенки, а иногда и к болевым ощущениям в костях. 

Иногда в ходе развития МПН развивается обратная ситуация, когда количество клеток снижается из-за истощения костного мозга. В результате у пациента развивается тромбоцитопения, которая приводит к частым и долго не останавливающимся кровотечениям, а также снижению защитной функции иммунитета из-за лейкопении. При снижении эритроцитов нарастает анемия, которая проявляется быстрой утомляемостью, одышкой и бледностью из-за недостаточной доставки кислорода к тканям. 

Кроме того, этот массив молодых патологических клеток иногда выбрасывает в кровь большое количество биологически активных веществ. Это вызывает симптомы общего недомогания по типу повышения температуры, зуда кожных покровов, похудания и потливости. Эти симптомы неспецифичны и могут проявляться при многих других состояниях.

В зависимости от увеличения или уменьшения количества клеток проявления могут быть очень разными, но чаще всего миелопролиферативные заболевания выявляются случайно при проведении общего анализа крови, когда пациента в целом ничего не беспокоит. 

В чем заключается основа лечения от миелопролиферативных новообразований? 

Часто, если проявления болезни минимальны, как бывает при истинной полицитемии или при эссенциальной тромбоцитемии, назначаются только антиагреганты (препараты, которые разжижают кровь). Поскольку стабильно повышенный уровень тромбоцитов и эритроцитов несет значительный риск тромбозов. Поэтому нередко единственным лекарством, которое назначает врач, является аспирин. У некоторых пациентов это вызывает вопросы: «у меня серьезное заболевание системы крови, а мне назначают банальный аспирин?». Удивляться этому не стоит, просто на текущем этапе заболевания единственная опасность — тромбы. Поэтому вторым важным аспектом лечения выступает активный контроль за сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые тоже вносят вклад в развитие тромботических осложнений. 

Кроме того, лечение МПН фокусируется на снижении количества клеток. Существуют определенные критерии, по которым мы судим о количестве клеток и активности их деления. Если эти показатели выходят из-под контроля, то появляются показания для назначения специальной терапии. Она может включать в себя флеботомию (кровопускание) или ее более современный аналог — эритроцитоферез. С этой же целью назначают химиопрепараты, таргетные препараты или иммуномодуляторы по типу интерферона для подавления работы костного мозга.

При лечении таких редких и сложных заболеваний, как заболевания системы крови, зачастую возникает проблема в коммуникации врача и пациента. Какие вопросы пациенту следует задать врачу, чтобы лучше понять ситуацию?

Прежде всего — не бойтесь задавать вопросы. Врачи всегда с удовольствием ответят на все ваши вопросы, какими бы «несущественными», они вам не казались. Своих пациентов я всегда прошу сначала обращаться ко мне, а не искать самостоятельно в интернете. В противном случае сильно сложнее отвечать на возникающие вопросы и развеивать сомнения, которые зародились из-за некорректной информации в интернете. 

Пожалуй самое важное для улучшения коммуникации с любыми медицинскими работниками — знайте свой диагноз! Часто приходится сталкиваться с ситуацией, что пациенты не могут назвать свою болезнь. А это важно, потому что каждая гематологическая опухоль отличается по своему течению, объему обследований и протоколу лечения. Осведомленность пациента увеличивает вероятность эффективной терапии, поскольку мы боремся с заболеванием вместе. 

Существуют исследования, которые могут помочь в уточнении диагноза, но не покрываются ОМС. К сожалению, доктора нередко боятся сказать об этом пациентам, потому что это может вызвать шквал негодования, жалобы и даже конфликт. Но вы можете спросить сами у доктора, есть ли еще какие-то исследования, которые нужно было бы сделать? Как минимум это даст вам информацию, не факт, что в вашем конкретном случае они будут действительно необходимы. 

И главное — регулярно обследуйтесь. При заболеваниях системы крови визиты к врачу становятся обязательным требованием. Именно благодаря им мы можем вовремя выявить осложнения, корректировать необходимую лекарственную терапию и т.д. 

Как лечат МПН — чаще в стационаре или амбулаторно? 

Хоть миелопролиферативные заболевания глобально относятся к опухолевым, они достаточно хорошо контролируются амбулаторно. То есть наблюдение, обследования и даже подбор лекарственной терапии при этой группе новообразований в 80-90% случаев ведется в условиях поликлиники. На стационарное лечение мы переводим пациента в том случае, если 

Как часто приходится посещать врача?

Это зависит от того, какие исследования пациенту необходимо выполнять. Наиболее частый контроль при стандартном течении заболевания — каждые 2-3 месяца. При этом мы контролируем общий анализ крови, биохимические показатели. 

Исследование костного мозга выполняется обязательно на этапе диагностики. Когда пациенты слышат слово «пункция», то часто пугаются, что сейчас им будут вырезать часть позвоночника. На самом деле это не так, ничего страшного в этой процедуре нет. Под местной анестезией, в стерильных условиях, с помощью толстой иглы берут столбик костной ткани из подвздошной кости. В нишах этого участка кости и расположена кроветворная ткань. Позвоночник мы не трогаем совсем, поэтому никаких осложнений в виде паралича или потери чувствительности быть не может. Проводится оно 1 раз на этапе диагностики, в дальнейшем только при каких-то особых показаниях. 

Также выполняют УЗИ брюшной полости, оценивают показатели свертываемости крови и функциональное состояние сердца. При необходимости назначается консультация кардиолога.

Какие возможны результаты терапии? 

Первостепенная задача — нормализация показателей крови. При определенных состояниях возможно достижение гематологической ремиссии. Например, если при эссенциальной тромбоцитемии уровень тромбоцитов более 1000-1500 тысяч, то мы назначаем терапию для снижения их количества. Если уровень ниже, то врач назначает только антиагреганты, поскольку цель состоит в предотвращении их склеивания и образования тромба. Если увеличена селезёнка, то на определённом этапе мы назначаем препараты, которые уменьшают ее размеры. Иногда, при неэффективности лечения, которое мы проводим, возможно прогрессирование и переход в более злокачественное течение. Это происходит крайне редко при истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии, но чаще при миелофиброзе. Поэтому он лечится более активно. 

К сожалению МПН невозможно вылечить полностью, за исключением аллогенной трансплантации, но они хорошо поддаются контролю. Я люблю проводить аналогию с хроническими заболеваниями вроде артериальной гипертонии или сахарного диабета. Их тоже нельзя вылечить полностью, но можно сделать жизнь пациента комфортной, безопасной и свободной от проявлений заболевания. 

Каково общее качество жизни пациентов с МПН?

Это зависит от варианта заболевания. Зачастую пациенты могут чувствовать себя замечательно, никак не ощущать заболевания и жить обычной жизнью. Несмотря на серьезность заболевания, наши пациенты могут жить долго и полноценно под контролем специалистов и при назначении адекватной терапии.

Что можно сделать для того, чтобы повысить качество жизни? 

В первую очередь, выполнять все рекомендации врача. Доктор — ваш напарник в борьбе с болезнью. Это партнерские взаимоотношения, когда мы вместе обсуждаем, что происходит, и вместе идем к стабильному состоянию. Снова повторю свой прошлый призыв: «не ищите самостоятельно ответы в интернете», именно для этого у вас есть врач. 

Необходимо больше внимания уделять своему здоровью и регулярно принимать лекарства, поскольку это и улучшает общее самочувствие, и снижает риск тромбозов. 

При возможности, на начальных этапах после постановки диагноза, обратитесь за консультацией психолога. Он поможет понять ваше общее состояние, справиться с возможной тревогой в связи с новым диагнозом или предстоящим лечением. Не менее важным аспектом психологического благополучия является поддержка родственников. Пациенты старшего поколения часто говорят, что ничего не сообщают своим детям или внукам, «чтобы их не беспокоить». На самом деле вашим близким будет только спокойнее, если они смогут как-то помочь. А они все равно почувствуют, что с вами что-то не так. 

Как часто возникают осложнения при МПН? 

Наиболее серьёзные осложнения, которых мы боимся, это артериальные и венозные тромбозы. Артериальные тромбозы приводят к инфарктам и инсультам, а венозные, чаще всего, к тромбозам вен ног или брюшной полости. На приеме всегда с опаской расспрашиваю об осложнениях, чтобы не повышать тревожность пациентов. Можно ли не заметить тромбоз? Нет, если они у вас были, то вы однозначно будете о них знать, так как симптоматика очень яркая. В зависимости от локализации пациента может начать беспокоить боль, тошнота и рвота, диарея с примесью крови, отек и синюшность кожных покровов, вздутие живота и тд.

Но, во-первых, эти проявления неспецифичны. А во-вторых, точно диагностировать тромбоз может только врач, используя как лабораторные, так и инструментальные методы. Поэтому, при появлении сомнений, обязательно обращайтесь в медицинское учреждение.

Риск атеросклеротических заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений зависит от множества факторов. На некоторые, такие как возраст, медицина еще повлиять не в состоянии. Но значительный вклад в этот риск вносят также курение и ожирение, которые вполне поддаются коррекции.

Как может развиваться болезнь?

По прошествии значительного количества времени, обычно больше 10-15 лет, истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия могут переходить в стадию миелофиброза. Другое редкое, но грозное осложнение —- трансформация в острый лейкоз. Процент низкий, менее 0,5%. Выявить их можно только путем наблюдения и регулярной сдачи анализов. 

Есть ли какие-то средства для рутинного мониторинга своего состояния при МПН?

Для этой цели специально разработали опросник «МПН 10». Он есть в цифровом и бумажном виде. Группа экспертов выделила симптомы, которые наиболее часто встречаются при миелопролиферативных заболеваниях. Это, например, слабость, ощущение быстрого наполнения желудка, апатия, спленомегалия и т.д. Все эти симптомы объединили в единый опросник и для каждого собрали 10-ти бальную шкалу. По количеству баллов мы оцениваем степень выраженности проявлений болезни. 

Заполняя этот опросник регулярно вы получаете набор данных о своем состоянии, симптомах, динамике показателей крови, которые можно скачать и приносить результаты с собой разным врачам, чтобы они лучше понимали как болезнь развивается именно в вашем случае.  

Как жить с миелопролиферативным новообразованием? Кто может помочь пациенту настроиться на этот путь?

Это не просто. Но есть методы для сохранения стабильного состояния и хорошего качества жизни. Прежде всего стоит признать факт болезни и то, что она никуда не уйдет. Это может звучать страшно, но такое признание перед самим собой на самом деле дает больше внутренней силы и решимости. Также не стоит думать, что вы в этом деле одиноки. Как минимум вам помогает ваш доктор, ваша семья, а также существует немало пациентских групп, в которых люди делятся личным опытом и поддерживают друг друга.

Появление каких симптомов будет сигналом, что нужно срочно бежать к гематологу раньше запланированного приема?

Во-первых, если где-то в теле появляются необъяснимые боли, не связанные с какой-то травмой или другим заболеванием. Особенно, если эту боль трудно терпеть, она требует приема обезболивающих и сохраняется несколько дней. 

Также, если появляется повышение температуры, не связанное ни с какой инфекцией или другим состоянием. Подобный симптом часто наблюдается при миелофиброзе. Он сигнализирует о переходе болезни в более активную стадию. 

Кроме того, если вы до определенного момента чувствовали себя хорошо, и внезапно ощутили необъяснимую слабость, то это тоже важный признак. Возможно он связан с падением гемоглобина, поэтому не лишним будет сдать общий анализ крови и оценить его уровень.

В целом, если вы ощущаете какие-то тревожащие и нетипичные симптомы, не стесняйтесь обращаться ко врачу. Пациентам из нашей группы лучше перестраховаться и проконсультироваться. Даже если ваши проблемы связаны с другим заболеванием, хороший гематолог найдет, что вам посоветовать.

Огромное спасибо, Джарият Исмаиловна, тогда переходим к вопросам от пациентов: «У меня первичный миелофиброз, селезёнка увеличена до 21 см. Принимаю препараты гидроксимочевины. Подскажите, чем ещё можно уменьшить объем селезенки?»

Если размеры селезенки никак не корректируются гидроксимочевиной, возможно причина в недостаточной дозировке. Если показатели крови позволяют, то после консультации с врачом можно ее увеличить. Другая доступная в России опция для лечения этой категории пациентов — таргетная терапия, а именно ингибиторы JAK2. Спросите о возможности назначения своего лечащего доктора. На самом деле растущая селезенка вместе с появлением симптомов опухолевой интоксикации — это показания к таргетной терапии. И она хорошо исправляет эти симптомы. 

Еще один вопрос: у пациента эссенциальная тромбоцитемия, принимает препараты группы интерферона, но недавно пропал вкус. «Могут ли препараты этой группы приводить к изменениям вкусовых ощущений, и можно ли их как-то обратить?»

В своей практике с таким побочным эффектом интерферона я не сталкивалась, хотя достаточно много пациентов веду на нем. Может быть, если введение препарата сопровождается лихорадкой, то на этом фоне такие ощущения возникают. Если пациент описывает здесь полную потерю вкуса, которая не восстанавливается, то это повод для обращения к неврологу. Мне кажется маловероятным, что интерферон мог вызвать такой побочный эффект. Чтобы убедиться, можно отменить его на 2 недели и понаблюдать, вернется ли вкус. 

«Нужно ли принимать препараты железа при истинной полицитемии, если низкий ферритин и показатели железа?»

Это не просто сложный вопрос, это предмет дискуссий многих гематологов. Суть истинной полицитемии заключается в активном образовании большого числа эритроцитов. А добавление железа может дополнительно простимулировать синтез новых эритроцитов. Но ситуации бывают разные. Если есть низкие показатели железа и ферритина, а также выраженный сидеропенический синдром (проявляется слабостью, выпадением волос, сухостью кожи и тд), тогда назначение препаратов железа становится необходимостью.

Иногда дефицит железа развивается в связи с частыми кровопусканиями. В этом случае лучше перейти на какую-то специфическую лекарственную терапию для контроля количества клеток, нежели продолжать кровопускание. Иначе это будет замкнутый круг — кровопотеря, а следом восполнение дефицита железа.

«Как часто применяемая лекарственная терапия имеет лейкозогенный эффект?»

На эту тему существует множество рассуждений и статей, особенно по вопросу такого эффекта у препаратов группы гидроксимочевины. Большого количества исследований, которые однозначно подтвердили бы эти опасения, у нас нет. Определенная вероятность развития лейкоза на фоне их приема есть, но в крайне минимальном проценте случаев. При этом мы не можем четко сказать, что она связана именно с гидроксимочевиной, поскольку при МПН в принципе есть вероятность прогрессирования лейкоза. 

«Можно ли что-то сделать с болью в костях при эссенциальной тромбоцитемии?»

Нужно разобраться что вызывает эту боль в костях, потому что сама эссенциальная тромбоцитемия не должна давать выраженной боли в костях. Если это постоянная боль, требующая приема анальгетиков, то я бы рекомендовала дообследоваться. Возможно стоит выполнить повторную трепанобиопсию, посмотреть нет ли прогрессирования фиброза. 

Это также потенциальное показания для применения таргетной терапии. Хотя они и не зарегистрированы для тромбоцитемии, через врачебную комиссию в редких случаях этот вопрос удается обсудить. 

«Если при истинной полицитемии хорошие анализы, то можно ли уменьшить количество принимаемых интерферонов?»

Теоретически можно обсудить это с вашим лечащим врачом. При длительном периоде нормальных показателей крови это решение возможно. Например, если у вас дозировка 3 миллиона МЕ, то по согласованию с врачом и при приеме антиагрегантов можно снизить до 2 миллионов МЕ 3 раза в неделю и посмотреть в динамике. 

Уменьшение дозировки никак не отразится риске прогрессирования, тем более, что мы постоянно будем следить за показателями. Сама биология болезни крайне сложна, поэтому сказать наверняка что спровоцирует переход в более агрессивную и злокачественную фазу, сказать трудно. Но если мы уже достигли молекулярного ответа и регулярно следим за показателями крови, то на эффективности лечения это не отразится. В конце концов, всегда можно будет вернуться на прошлую дозировку.

«До какого молодого возраста назначают интерферон при эссенциальной тромбоцитемии и с какого пожилого возраста начинают назначать препараты гидроксимочевины?» 

Возраст обязательно учитывается при назначении терапии. По официальным рекомендациям врачи стараются назначать интерфероны до 65 лет, а в некоторых центрах даже до 50 лет. Прежде всего это связано с переносимостью терапии: препараты интерферона получают в виде инъекций 3 раза в неделю. Не каждый пожилой пациент захочет так лечиться. Но и в противоположном сценарии, если не работает терапия гидроксимочевиной и нет показаний для таргетной терапии, то могут рассмотреть интерферон и у пациента старше 70 лет. Поэтому границы возраста в этом вопросе условны. 

«Если на фоне приема интерферона при эссенциальной тромбоцитемии снизились лейкоциты, они могут подняться после его отмены или их нужно стимулировать какими-то препаратами?» 

Зависит от изначального уровня лейкоцитов. Если нейтрофилов, подгруппы лейкоцитов, меньше единицы, то возможно применение препаратов, стимулирующих работу костного мозга. Но при миелопролиферативных заболеваниях это делается крайне редко. Чаще всего мы отменяем интерферон, и в течение 2 недель показатели восстанавливаются самостоятельной. 

«Мне 35 лет, диагноз эссенциальная тромбоцитемия, принимаю интерфероны. Можно ли прожить до 60 лет?» 

В принципе пациенты с эссенциальной тромбоцитемией, особенно если они хорошо контролируют свое состояние здоровья, не имеют тромбозов в анамнезе, то их продолжительность жизни не отличается от общей популяции. При адекватно подобранной терапии все должно быть хорошо. 

«Подскажите, существуют ли какие-то новые подходы/препараты для лечения миелопролиферативных заболеваний? Например, генная или иммунная терапия?» 

Генные препараты не применяются. Иммунная терапия, такая как CAR-T, активно развивается, но пока для лечения МПН не используется, хотя ведется множество исследований. Однако сейчас на рынке много таргетных препаратов, которые активно исследуются. К сожалению в Российской Федерации зарегистрировано только два, один из которых пока не появился в доступе. 

Но новые препараты разрабатываются постоянно. К сожалению почти никаких новых клинических исследований у нас не ведется, но в целом наука не стоит на месте. Из того, что нам сейчас наиболее доступно и эффективно — это таргетная терапия. 

Как часто проводится ТКМ и нужно ли как-то проактивно спрашивать доктора, когда выходить на трансплантацию?

Скажу сразу, что при истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии, до перехода на стадию фиброза, вопрос о трансплантации даже не обсуждается. Потому что риск от трансплантации гораздо больше, чем риск от самого заболевания. В том случае, если заболевание прогрессирует, то опытный доктор уже сам поднимет этот вопрос и скажет о том, что в перспективе возможно решение о трансплантации. На этом этапе могут заранее протипировать родственников, братьев и сестер, чтобы подготовить потенциального донора. 

Чаще, конечно, эта функция рассматривается для молодых пациентов, где-то до 60 лет. Но если пациент бодрый и без тяжелых сопутствующих заболеваний, то иногда обсуждают возможность ТКМ и для пациентов старше 60 лет при эссенциальной тромбоцитемии и истинной полицитемии.

При первичном миелофиброзе все зависит от группы риска. При высоком риске трансплантация может обсуждаться сразу на ранних этапах. Но и при низком, если он выявлен в молодом возрасте, я бы рекомендовала заранее протипироваться и поискать потенциального донора. Потому что первичный миелофиброз рано или поздно все равно прогрессирует, и тогда уже потребуется ТКМ. 

Как долго в вашей практике наблюдалась ремиссия при эссенциальной тромбоцитемии? 

Формулировка «ремиссия» не совсем верная. Лучше сказать «гематологический ответ». И у меня в практике есть пациенты, которые сохраняют хороший ответ на терапию в течение долгого периода, до 10 лет точно. Даже был опыт отмены терапии и они сохраняли ответ без последующего лечения интерферонами. Если нет тромбоза, то продолжительность жизни, она приближается к таковой в популяции.

Поделиться