Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ): что нужно знать

— Андрей, в прошлом году вам поставили диагноз. Конечно же, не могу не спросить о том, какие симптомы вас сопровождали и — насколько мне известно от вашего врача — понадобилось около 7 месяцев, чтобы поставить точный диагноз, верно? 

— Где-то с начала 2022 года я начала терять вес и ощутил некоторую потерю сил. Где-то уже к маю было понятно, что нужно что-то проверить. 

— А была значительная потеря веса?

— Ну, сначала ты теряешь килограмм-два в месяц. Кажется, что ты молодец: бегать проще, прыгать. Потом потеря сил становится больше заметна, и понимаешь, что надо что-то делать. Но там было лето, дела, хотелось гулять и, в общем, только в августе я дошел до врачей и исследований. Они посмотрели анализы и сказали, что надо идти проверяться дальше — что-то не то. Потом снова одни анализы, другие, и только в конце сентября врачи сказали, что нужно делать биопсию и определять, а что вообще происходит. Симптомы, боли, которые плохо снимались, появились в октябре. Тогда мы дошли до Евгения Евгеньевича, он посмотрел меня и сказал: «А что ты терпишь? Тебе же срочно надо лечиться».

— Андрей, я понимаю, что максимально не хотелось бы оказаться в том моменте, но, думаю, пациентам — текущим и прошлым — будет очень важно понять, какая реакция у вас была в момент, когда был озвучен диагноз.

— Ну, во-первых, мне стало страшно. Люди умирают, и это ты. Ты тоже можешь умереть. До этого ты был весь такой живчик и молодец, а тут вдруг понимаешь, что возможно осталось-то недолго. Но когда стало понятно, что шансы на выздоровление при ДВКЛ высокие, когда мне сказали, что много народа выживает, это меня успокоило.

— Какой была реакция близких, семьи, окружения?

— Семья в первую очередь меня поддерживала. Поэтому я особых проблем не испытывал, в принципе не было вокруг никого, кто бы отвернулся, бросил меня или испугался. И знакомые, и друзья с институтских, школьных времен — все были рядом, все были готовы поддержать. В первую очередь, понятное дело, дети и жена. 

— А вы из тех людей, которые начинают сразу гуглить, просматривать диагнозы, варианты лечения?

— Скорее нет. Я просто послушал специалистов. У меня нет базового образования, чтобы разобраться в медицине. Я считаю так: либо ты приходишь к специалистам и им доверяешь, либо приходишь к нескольким, чтобы составить взвешенное мнение.

— А сколько времени прошло с того момента, когда доктор сказал вам: «Все, здоров»?

— Меня отпустили из больницы в середине января, потом пришлось еще два исследования сделать, прежде, чем все убедились, что я здоров. То есть, еще два месяца.

— Чем отличается жизнь сейчас, я имею в виду образ жизни, есть ли какие-либо ограничения в состоянии ремиссии?

— Врачи попросили меня быть аккуратней и за всем следить. Быть аккуратней, по любому поводу жаловаться, специально не лезть на солнце, не курить, никаких специальных вещей не делать. Я уже вернулся к занятиям спортом — конечно, физически я еще до конца не восстановился, но продолжаю, все хорошо. Я чуть больше думаю о том, что в принципе следует думать больше о тех, кто меня поддерживал, а не о работе.

— Ваше здоровье — это залог того, что они будут здоровы и спокойны. 

— Я надеюсь, что они будут здоровые и спокойные вне зависимости от того, что будет со мной.

Правда ли, что это заболевание так агрессивно и как часто оно встречается сейчас? В чем коварство ДВКЛ?

ДВКЛ — это самое частое заболевание среди всех лимфом, которые встречаются у человека. Оно действительно коварное, и причин здесь много. Прежде всего, это редкость этого заболевания: 6-7 новых случаев на 100 тысяч населения в год. Редкое заболевание — это малый опыт терапии у обычных врачей. Вторая проблема — это быстро текущее агрессивное заболевание: события развиваются по часам. Сегодня опухоль 5 сантиметров, завтра 7,8,10. И значение имеет не только размер, но и качество: при каждом делении опухолевая клетка меняется, превращается в другую, приобретает новые генетические свойства. И чем больше, тем хуже, естественно. Из-за редкости заболевания, пациенты долго идут до нужных специалистов, за это время опухоль растет. Иногда она может достигать десятков сантиметров и занимать грудную и брюшную полости. Раньше мы считали, что ДВКЛ — это только лимфоузлы. Сейчас мы четко понимаем, что любой орган может поражаться лимфомой. Наши пациенты попадают ко всем видам врачей, и специалист, редко встречающий лимфомы, не всегда может быстро сориентироваться в диагностической или уж тем более лечебной ситуации.

Сколько времени есть у пациента до того, как ситуация превратится в фатальную?

90% пациентов, которые пришли к нам на лечение, получили терапию в день поступления. К нам приходят в ключевой точке по тяжести. Мы уже не можем тянуть сутки порой. В этот день поступления обычно уже болевой синдром, высокая температура, потеря веса. 

Есть ли шансы у пациента, если он пришел с последней стадией?

Есть. Дело в том, что ДВКЛ — это одна из самых курабельных (прим. ред. курабельный — поддающийся лечению) опухолей.

Если сдать общий развернутый анализ крови с лейкоцитарной формулой, будет ли это достаточно информативно в случае с ДВКЛ?

Коварный вопрос. Анализ крови до последнего момента практически не будет меняться.

Что можно сказать про группу риска? Вредные привычки, возраст, пол?

Возраст: 50-60-70 лет. По полу сочетание примерно одинаковое. Курение в разы повышает риск развития не только рака легкого, но и всей онкологии, в том числе лимфатических заболеваний. Также к факторам риска относятся гепатиты и ВИЧ-инфекция.

Герой нашей сегодняшней программы — ваш в прошлом пациент. Отличались ли его симптомы, лечение и ситуация в целом?

Он заболел в феврале, а к нам попал месяцев через семь, то есть довольно длительный путь, хотя человек живет в Москве, есть много специалистов, знакомых. Пришел он к нам в довольно тяжелом состоянии. Ярчайшие B-симптомы: температура, снижение веса, потливость — и размеры самой опухоли довольно внушительные. Несмотря на молодой возраст, занятия спортом, химиотерапия у него конкретно проходила довольно тяжело — по непонятным причинам. Мы индивидуальны не только по опухоли, мы индивидуальны сами по себе. Никогда заранее невозможно на 100% построить прогноз.

Как в таких случаях подбирается лечение?

Лечение — это очень сложный комплекс проблем. До сих пор ДВКЛ — это множество вопросов. Как начать терапию? Чем продолжать? Как заканчивать? Сколько курсов химиотерапии, где трансплантация и так далее. Есть сложнейший список из 12 пунктов — как правильно начать терапию, потому что диссеминация лимфатических клеток опухолевых по организму очень быстро происходит. Есть тонкие методы, которые начинают приходить в нашу практику, мы ими активно занимаемся и скоро, наверное, будем говорить не про ПЭТ, а про свободную опухоль ДНК. Смысл в том, что ее чувствительность гораздо больше, чем при диагностике. Если в ближайшее время удастся ее внедрить в нашу практику, то мы будем не слепыми котятами, мы будем четко понимать, мы вылечили пациента или не вылечили.

А это связано с применением инновационных препаратов?

Конечно. Это следующий эволюционный этап в лечении лимфом — так называемая интеграция таргетных препаратов в химиотерапию. Чем это хорошо? Они прибавляют процент ремиссии и при этом обладают довольно скромной токсичностью.

Связана ли эффективность лечения Андрея с тем, что применение инновационных препаратов было начато незамедлительно?

Да. Агрессивную опухоль можно лечить одним препаратом. Вероятность получить полную ремиссию и излечение — минимальная. Можно лечить двумя — растет процент, можно тремя, можно четырьмя. Основной курс химиотерапии, который сегодня в реальной клинической практике используют — это схема R-CHOP: там четыре препарата и одно моноклональное антитело. Вероятность излечить Андрея на классической программе при его раскладе — примерно 20%, далее мы интегрируем новые таргетные препараты в эту классическую схему. Вероятность растет довольно существенно. 

За моей спиной стоит огромная команда, которая работает каждый день с утра до вечера. Только при наличии условий, команды, опыта можно этим заниматься.

Что касается получения помощи в региональных центрах — насколько она объективно доступна пациентам?

Нужно признать, что возможность получения помощи при ДВКЛ отличается в разных гематологических стационарах. Возможности федерального гемцентра гораздо больше. Но с другой стороны, если посмотреть на статистику — 3-5 тысяч новых случаев в год — ни один федеральный центр не сможет госпитализировать всех пациентов и пролечить. Задача «НМИЦ Гематологии», как флагмана в лечении лимфом, — разработка новых эффективных программ с интеграцией новых препаратов, инновационных. Мы стараемся, чтобы количество рецидивов уменьшалось не только у нас, но и по всей России. Есть регионы, где эта практика активно внедряется, это не только федеральные центры. Я не скажу, что это вся территория РФ — моя мечта, конечно, интегрировать это от Калининграда до Камчатки. Тем не менее динамика положительная. Там, где нельзя исходно провести максимально интенсивную химиотерапию, там интеграция этих новых препаратов, например, иммуноконъюгатов, очень сильно помогает. 

Что такое иммуноконъюгат? 

Мы при классической химиотерапии вводим цитостатик — это довольно токсичное вещество — в вену. Оно распространяется по сосудистому руслу, попадает в клетки. К сожалению, не только в опухолевые, но и в клетки костного мозга, кишечника, других органов. Убивая опухоль, оно также проявляет токсический эффект на другие органы и ткани. Наша задача — разработчиков препаратов, медиков, биологов — доставить препарат только в опухоль, не затронув сердце, почки и так далее. И эти иммуноконъюгаты обладают такой особенностью. Они состоят из двух компонентов: моноклональное антитело, которое, как ключ к замку, подходит к опухолевой клетке, и к нему, грубо говоря, привязан этот химиопрепарат токсический. Это все вместе поглощается опухолевой клеткой, там отщепляется этот компонент токсичный и клетка убивается, а соседние клетки формально остаются нетронутыми.

Препарат уже зарегистрирован в России?

Да, он есть. Это перспективный препарат, который будет активно применяться.

В заключение разговора хочется еще раз подчеркнуть. Лечение доступно не только в Москве и Санкт-Петербурге. Многое зависит от пациентов и их родственников, и нужно добиваться того, чтобы это лечение получить.

Есть золотой треугольник: врач, пациент и родственники. Когда внутри есть договоренность, понимание проблемы, рисков, которым мы подвергаем пациента, то обычно все получается.