В сегодняшнем материале мы поговорим не о каком-то конкретном диагнозе или лечебной процедуре, а о маршрутизации пациентов. На первый взгляд эта тема может показаться несущественной, тем не менее она тоже вызывает у пациентов немалое число вопросов. Для ответа на некоторые из них мы пригласили в эфир заместителя директора по лечебной работе ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России, онкогематолога, к.м.н. Минаеву Наталью Викторовну.
Представим ситуацию, где-то в Кировской области есть пациент, которому требуется специализированная помощь гематолога. Как он может попасть в ваш центр? Что ему нужно сделать?
Для того чтобы попасть в наш центр на консультацию или на лечение, пациент должен обратиться к своему гематологу по месту жительства и получить направление по форме 057у. Это стандартное требование. Несмотря на то, что с этого года федеральные учреждения по вопросам финансирования перешли в федеральный фонд, по механизмам госпитализации правила не изменились. Затем пациент приезжает с направлением в клинику, обращается в регистратуру, предоставляет паспорт, полис, СНИЛС, и на него заводится карточка. После этого он идет непосредственно на прием к гематологу.
Никаких особых требований нет, просим пациентов только предоставить полную информацию о своем диагнозе: все выписки, гистологический материал, снимки компьютерной томографии. Желательно все на дисках, чтобы мы имели возможность проконсультировать.
Также на нашей территории теперь доступно проведение некоторых исследований в амбулаторных условиях. С 2020 года у нас действует региональная медико-экономическая модель. В её рамках мы можем провести миелограмму, выполнить трепанобиопсию, пересмотреть гистологический материал и провести дополнительные исследования, например, иммунофенотипирование. Всё это проводится в амбулаторных условиях за счет средств ОМС, то есть абсолютно бесплатно для пациента.
Кроме того, с прошлого года в программе госгарантий появилась возможность проведения молекулярных исследований. Пока они доступны не в полном объёме, но, в основном, для пациентов с миелопролиферативными заболеваниями, такими как хронический миелолейкоз. Мы также можем проводить молекулярные маркеры для пациентов с онкологическими заболеваниями. В нашем центре это доступно для диагностики и мониторинга эффективности терапии.
Наталья Викторовна, правильно ли я понимаю, что пациент может быть из любого региона — от Владивостока до Калининграда — и у вас нет ограничений по регионам, например, только для Кировской области, Урала или Сибири?
Да, таких ограничений нет. К нам приезжают пациенты со всей России — от Южно-Сахалинска до южных федеральных округов. Мы охватываем очень широкую территорию, и у нас нет региональных ограничений. Конечно, в рамках маршрутизации, которая сейчас активно обсуждается в профессиональном сообществе и среди пациентов, было бы удобнее, если бы в каждом федеральном округе существовали окружные медицинские центры. Они могли бы предоставлять полный комплекс обследований на высоком уровне и работать под эгидой национальных медицинских центров. Это позволило бы стандартизировать подходы и требования, что обеспечило бы высокое качество лечения. Эти окружные центры были бы ближе к пациентам, и помощь была бы гарантирована на высоком уровне. Пока такой системы, к сожалению, нет, но думаю, что в будущем это было бы целесообразно рассмотреть.
Наталья Викторовна, правильно ли я понимаю, что попасть к вам на консультацию достаточно просто? Например, записаться в поликлиническое отделение можно без направления от гематолога, или всё-таки необходимо получить форму 057?
К сожалению, направление от гематолога всё же необходимо. Если бы каждый пациент, который просто хочет обследоваться, мог бы записаться, это создало бы ненужные массивные очереди. В результате пациенты, которым срочно требуется консультация из-за подозрения на заболевание крови, могли бы не получить помощь вовремя. Поэтому пациенты без направления могут обратиться к нам только на платной основе. Но если направление сделано терапевтом или онкологом по месту жительства, то это тоже приемлемо.
Для госпитализации существуют какие-то дополнительные требования?
Как правило, документы для госпитализации отправляются через телемедицинские системы. Этот ресурс используется сегодня в нашей стране очень активно. У нас также тесное взаимодействие с главными внештатными специалистами по стране, мы все друг друга знаем, поэтому выписки для консультации поступают регулярно и активно. Мы стараемся как можно быстрее ответить, назначить дату госпитализации или дать рекомендации по ведению пациента на месте.
Но основное препятствие в нашей работе состоит как раз в крайне высокой востребованности. В нашем центре проводят трансплантации всех видов, что является редкостью. Поэтому на плановую госпитализацию все же существует определенная очередь.
Вы упомянули телемедицину. Это всегда консультации формата «врач-врач»? Пациент не может сам инициировать консультацию, например, написать на сайт?
Нет, это невозможно. Система телемедицины предназначена только для взаимодействия между медицинскими учреждениями, и консультации на платформе может заказать только медицинское учреждение.
Поняла. То есть задача пациента, если он хочет телемедицинскую консультацию, — это попросить своего лечащего врача связаться с Кировским НИИ гематологии?
Да, связаться с нашим научно-исследовательским центром, и дальше уже обсуждать возможные варианты.
На каком этапе чаще всего пациенты из регионов обращаются к вам? Например, они сомневаются в диагнозе и приезжают для подтверждения? Или это чаще консультации между курсами химиотерапии, либо для подготовки к трансплантации? У вас есть какая-то внутренняя статистика?
Пациенты обращаются на разных этапах. Некоторые сомневаются в диагнозе и просят пересмотреть материалы, вынести своё мнение по тактике лечения. Но, конечно, большинство — это пациенты, которые нуждаются во второй линии терапии. Это рефрактерные и резистентные формы заболевания, для которых в регионах может не быть доступных вариантов лечения. Также мы проводим трансплантации и высокодозную химиотерапию, что часто является «мостиком» к трансплантации.
Правильно ли я понимаю, что вы проводите трансплантации при всех онкогематологических заболеваниях и при миеломах, и при лимфомах?
Совершенно верно. Мы проводим все виды трансплантаций: аллогенные, аутологичные, гаплоидентичные и неродственные трансплантации. Также на нашей базе создан один из крупнейших в России регистров неродственных доноров. На сегодняшний день в нем состоит около 50 000 доноров. При этом наша база интегрирована и в международный регистр, поэтому есть возможность осуществлять широкий поиск подходящих доноров. Поэтому все возможности есть, в том числе мы проводим даже такие манипуляции с трансплантатом как альфа/бета деплеция*.
*Альфа/бета деплеция Т-лимфоцитов — метод, который снижает риск серьезного осложнения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, известного как реакция "трансплантат-против-хозяина" (РТПХ). Этот метод удаляет часть Т-лимфоцитов, которые связывают с развитием тяжелых воспалительных реакций. При этом сохраняются остальные подгруппы лейкоцитов, способные бороться с инфекциями и остаточными опухолевыми клетками. Деплеция расширяет возможности использования частично совместимых доноров (гаплоидентичных) и делает трансплантацию более безопасной.
Хотела спросить, как COVID-19 повлиял на работу вашего центра? Изменились ли процедуры госпитализации, например, требуется ли тест на COVID, сократилось ли количество коек? Как это отразилось на трансплантационном отделении?
Безусловно, коронавирусная инфекция внесла свои коррективы в работу учреждения. В начале пандемии Минздрав предписал обязательное обследование на COVID-19 перед госпитализацией. На сегодняшний день это исследование не обязательно, но мы настоятельно рекомендуем пациентам приезжать с готовыми тестами. Это необходимо для их безопасности, а также для безопасности тех, кто будет находиться рядом с ними в палате. Если даже один пациент заболеет, то инфекция распространится очень быстро. Если пациент не может сдать тест вовремя, мы проводим его в нашем центре. Госпитализация организована по определенным дням — понедельник, вторник и четверг. Это сделано специально, чтобы разделить дневной стационар, круглосуточный стационар и минимизировать пересечение потоков пациентов между собой, а значит снизить вероятность инфицирования.
Внутри отделения созданы специальные обсервационные зоны для пациентов с неопределённым статусом по COVID-19. Эти пациенты размещаются в одной части отделения на 7–10 дней, а затем, при отсутствии признаков инфекции, их переводят в «чистую» зону. Также изменились условия размещения в палатах: теперь максимально допустимое количество пациентов — два человека в палате. Если у пациентов уже есть антитела после перенесенной инфекции, то мы можем их размещать вместе, так как риск повторного заражения минимален.
Относительно трансплантации однозначно стало больше гаплотрансплантаций. Это связано и с тем, что логистика донорского материала из-за рубежа стала гораздо сложнее, на каждом этапе транспортировки возникает много препятствий. Поэтому мы увеличили количество трансплантаций с использованием доноров из национальных регистров.
Спасибо большое за подробное разъяснение, Наталья Викторовна. Давайте подведем итоги: если пациент с онкогематологическим диагнозом хочет попасть в ваш центр, то ему нужно получить направление от гематолога по месту жительства для консультации или госпитализации. Все контактные данные можно найти на вашем сайте?
Да, совершенно верно. Также хочется отметить, что пациенты иногда приезжают в тяжелом состоянии: с низким гемоглобином, тромбоцитами или геморрагическим синдромом. Это безусловно усложняет госпитализацию. Было бы лучше, если бы перед направлением в наш центр доктора по месту жительства немного стабилизировали состояние пациента, чтобы не было ситуаций, когда пациента приходится направлять в другие учреждения для стабилизации и лишний раз перемещать по городу.
И ещё вопрос: можно ли отправить вам стекла или другие материалы без приезда пациента лично?
К сожалению, нет. Государственная программа гарантий не предусматривает удаленное выполнение таких обращений. Вся деятельность поликлиники регламентируется личным посещением пациента. Это обязательно для внесения данных в систему и оформления приема, этот момент строго контролируется страховыми компаниями.
