Истинная полицитемия — это доброкачественная опухоль? Как это заболевание проявляет себя, и какие ограничения накладывает на дальнейшую жизнь пациента? Эти и другие вопросы в эфире Фонда борьбы с лейкемией обсудила программный директор фонда Юлия Синицына вместе с доктором медицинских наук, гематологом-онкологом, заведующим поликлиническим отделением НИИ ГТ ФМБА России и профессором кафедры гематологии и трансфузиологии РМАНПО Василием Анатольевичем Шуваевым.
В чем особенность истинной полицитемии?
Диагноз впервые ставится пациентам только через годы после возникновения первых признаков. Это связано с тем, что повышение показателей крови не воспринимается сразу как что-то плохое. «Разве много клеток крови — это страшно?», может подумать кто-то. В действительности же истинная полицитемия (ИП) связана с повышенным риском инвалидизации и смерти из-за повышенного тромбообразования. Если пациенты не проходят должного лечения, то инфаркты и инсульты встречаются у них в 30-40 раз чаще, чем у их одноклассников, то есть в среднем по популяции. Поэтому, к сожалению, весомая часть пациентов, около 10-20%, доходят впервые до гематолога уже с диагностированным и пролеченным инфарктом миокарда или другим сердечно-сосудистым осложнением.
Глобально ИП, как и любой другой лейкоз, возникает из-за трансформации стволовой гемопоэтической клетки в костном мозге. Поломка приводит к бесконтрольному размножению с выходом опухолевых клеток в кровь. При этом увеличиваются все три основных ростка кроветворения: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, что и дало название этому состоянию «полицитемия».
Продолжительность жизни, однако, дольше, чем при других видах лейкоза. Мы не можем сегодня управлять процессом развития заболевания. Но современная медицина прекрасно справляется с контролем тромбообразования, а также снижением частоты инвалидизации и смерти пациентов. Но для этого человек должен попасть к грамотному терапевту, который заподозрит неладное и направит к гематологу. Иначе ситуация как с переходом дороги на красный сигнал светофора: вроде бы можно безопасно перейти, но все таки вероятность плачевного сценария остается высокой.
Сколько всего пациентов с полицитемией в Российской Федерации?
Порядка 20000, но точную цифру назвать сложно. Поскольку относительно этого диагноза в первую очередь встает вопрос «как быстро человек дойдет до гематолога?». Особенно это заметно, если на прием приходит работник какого-нибудь предприятия, где проводится диспансеризация. Тогда, заглядывая в анализы крови, врач видит, что это состояние существует годы. Показатели длительно находятся на верхней границе нормы, из-за чего заболевание остается незамеченным. А пациент все это время находится в зоне повышенного риска.
В последние 15 лет в диагностике произошел настоящий космический рывок. Раньше ИП была «диагнозом исключения»: необходимо было сначала исключить все другие причины, и только после этого предполагали диагноз заболевания системы крови. Сейчас для диагностики полицитемии существуют генетические маркеры, точность которых достигает 99,5%. Если доктор обнаружил повышение всех трех ростков кроветворения, то он назначает 2 специфических анализа крови:
Стоимость этих анализов сравнима с тестом на любую инфекцию, передающуюся половым путем. Они также проводятся методом ПЦР. Исследования стабильно доступны в любой лаборатории, но важно, чтобы их кто-то назначил. После этих скрининговых исследований с 99% вероятностью можно заподозрить истинную полицитемию. Финальное подтверждение диагноза не может обойтись без исследования костного мозга, но новые скрининговые анализы сильно повышают точность и сокращают время поиска. Однако проблема первичной диагностики все еще сохраняется, поскольку гематологов в стране банально не хватает.
Тогда перейдем от диагностики к терапии. Какие варианты лечения доступны сегодня? И, продолжая разговор про научные прорывы, что в будущем нам готовит медицинская наука для лечения этого вида заболеваний системы крови?
Наибольшую эффективность в улучшении качества жизни и увеличении ее продолжительности вносят не дорогостоящие современные препараты, а изменение образа жизни. Как мы уже говорили, основная цель — профилактика тромбозов. А для ее достижения необходимо следовать банальным рекомендациям, о которых говорит каждый врач в стране:
Это общие рекомендации для всех людей, собенно пациентов более старшего возраста, имеющих сердечно-сосудистые риски. Но для людей с диагнозом истинной полицитемии важность этих рекомендаций умножается в 10 раз. В Италии вероятность получить повторный тромбоз у пациента с ИП уже после постановки диагноза составляет 10-20%. В России, по моим наблюдениям, повторные тромбозы случаются у 67% пациентов. Это не из-за плохого лечения, это следствие низкой приверженности рекомендациям по здоровому образу жизни.
Действительно, нет ничего сложнее, чем убедить пациента бросить курить, но в ситуации с полицитемией — это жизненная необходимость.
Абсолютно доказанным методом лечения является прием антиагрегантов, то есть препаратов, предотвращающих слипание тромбоцитов и образование тромба. К ним относится, например, аспирин. Некоторые терапевты назначают «профилактически» аспирин людям в возрасте до 40 лет, чтобы предотвратить сердечно-сосудистые осложнения. Это не совсем верно для общей популяции, и кардиологи вместе с гастроэнтерологами резко критикуют такие необоснованные предписания. Но именно у пациентов с ИП эта стратегия очень успешно применяется, демонстрируя хорошие результаты.
Следующим шагом мы переходим к контролю показателей крови. Также как гипертоники следят за давлением, а диабетики за уровнем глюкозы, полицитемики должны внимательно наблюдать за гематокритом — процентным содержанием форменных элементов крови в ее общем объеме. При истинной полицитемии он всегда должен быть ниже 45%. Но и здесь тоже все упирается в самодисциплину.
Основным методом лечения по сей день остается проверенный 2000 летний способ — флеботомия или кровопускание. Еще Александр Сергеевич Пушкин на утро после гуляний ходил лечить похмелье к цирюльнику, который пускал ему кровь. Раньше этим методом лечили практически любой недуг, поскольку особых альтернатив не было. Но сегодня ИП остается одним из немногих заболеваний, при которых флеботомия действительно необходима.
Другим способом контроля гематокрита является лекарственная терапия. Существуют цитостатики слабой силы, в частности, препараты интерферона-альфа. По сути это аналог того же вещества, которое вырабатывается у нас в организме и способно тормозить рост и развитие клеток крови. Сегодня наработан многолетний опыт использования этих препаратов, в нашей стране порядка 17-18% больных получает его на безвозмездной основе. Они не так легко переносятся, могут вызывать изменения настроения, лихорадку, озноб, тошноту и т.п. Треть пациентов из-за этого прекращают прием интерферонов в течение года. Тем не менее это хорошая альтернатива для молодых пациентов. Такие препараты как гидроксимочевина тоже применяются для лечения, особенно у пациентов высокой группы риска. Но при многолетнем приеме они ассоциированы с повышенным риском развития вторичных опухолей, поскольку это все же цитостатики, повреждающие генетический материал клетки.
Лет 7-8 назад завершились исследования новых таргетных препаратов, которые уже сейчас активно используются, показывая отличные результаты. Руксолитиниб — это ингибитор янус-киназы (JAK) 1 и 2 типа, он предотвращает перепроизводство клеток крови и показан пациентам с ИП, которым не помогла гидроксимочевина или они просто не переносят ее. Риск тромбоза при приеме руксолитиниба снижается приблизительно в 7 раз, что существенно увеличивает продолжительность жизни пациентов.
Существует еще один метод лечения — аллогенная трансплантация, но она не проводится в качестве первой линии терапии. Истинная полицитемия имеет в своем развитии несколько фаз. Длительная фаза гиперпродукции клеток крови в своем естественном развитии приходит к постполицитемическому миелофиброзу, когда костный мозг истощается, перестает производить клетки и замещается рубцовой тканью. В этот момент мы прибегаем к ТКМ, но снова встает два важных вопроса. Во-первых, доступность донора. Для такой многонациональной страны, как Россия, 239 тысяч доступных для поиска доноров (данныена 2024 г.), — это все же очень мало. Во-вторых, это вопрос финансирования: поиск и активация донора, расходные материалы, транспортировка пациента и т.д. Это и раньше лежало на плечах благотворительных фондов, но в последние года ситуация стала еще сложнее. Но это очень важная работа, потому что в ситуации миелофиброза или другого исхода полицитемии — бластного криза (жизнеугрожающее состояние, при котором резко увеличивается количество бластных клеток), трансплантация остается единственным шансом на спасение пациента.
Допустим подобрана правильная терапия и состояние стабилизировано. Как пациенту следить за своим здоровьем? С какими жалобами нужно срочно снова бежать в больницу?
Самое сложное в последующем наблюдении после лечения состоит в том, что врач мало чем может повлиять на ситуацию. Вся ответственность в руках пациента. Никакой медицинский сотрудник не сможет за пациента придерживаться здорового питания или также за пациента сдать анализ крови. Поэтому врач всегда старается максимально тщательно и доходчиво объяснять важность этих моментов.
Пациентам стоит контролировать массу тела, показатели липидограммы, глюкозы, и в особенности гематокрит. Без анализа крови уровень гематокрита никак не узнать. При достижении целевых показателей посещать врача следует не реже 1 раза в 3 месяца. Лучше у гематолога, но если он недоступен, то эта роль возлагается на терапевта. Повторюсь, что гематокрит должен быть ниже 45%, и применяем мы те же кровопускания ни после превышения этого значения, а с целью предотвращения. Здесь можно провести аналогию с антигипертензивной терапией, препараты принимают для профилактики повышения давления, а не после того, как оно возросло выше 200/100.
Другой аспект контроля за состоянием пациентов с ИП связан с тем, что лабораторные изменения не всегда напрямую коррелируют с симптомами. Каждый пациент ощущает дискомфорт по-разному. Кого-то может больше изнурять наше лечение, чем сама болезнь. Нам важно это учитывать, поскольку мы лечим человека, чтобы он вел максимально свободную, активную и счастливую жизнь. Ради этого он и обращается за нашей помощью. С этой целью разработан специальный опросникдля отслеживания выраженности симптомов миелопролиферативных заболеваний МПН10. Его рекомендуют заполнять раз в неделю, все перенесено в цифровой формат, что делает его прохождение очень удобным и доступным. Это единственный объективный метод контроля симптомов, поскольку кроме пациента никто не сможет рассказать и что как его беспокоит, а динамику симптомов важно отслеживать.
Как происходит в России маршрутизация пациентов: нужно ли начинать лечение в регионе, а потом находить федеральный центр? Или стоит сразу ехать в Москву или Санкт-Петербург?
Основной момент заключается в доступности первичной помощи. В амбулаторном звене у нас катастрофически не хватает специалистов, а врачей гематологов меньше на несколько порядков, поскольку специальность очень тяжелая. С другой стороны мы стали лечить пациентов лучше, а значит они живут дольше. Разумеется все этому несказанно рады, но в то же время вследствие этих причин на одного отдельно взятого гематолога нагрузка возрастает. Поэтому первичному пациенту сегодня часто тяжело пробиться на прием.
Безусловно существуют сложности в диагностике заболеваний системы крови, но к счастью сегодня часть из них решает телемедицина. Доктора в регионе могут заказать консультацию с коллегами из федерального центра. Все таки вряд ли человек захочет переезжать из-за ИП куда-то поближе к Санкт-Петербургу. К счастью при этом диагнозе возможно наладить такое взаимодействие, поскольку в год требуется лишь 4 визита к врачу — это выполнимо.
Главное быстрее обращаться за помощью, хотя бы к врачу общей практики, если есть какие-то жалобы. Особенно при подозрении на образование тромба, поскольку время имеет большое значение. Если произошел инфаркт или инсульт, то эта ткань уже мертва. И пока у медицинской науки нет возможности в полном объеме восстановить функции этих утраченных тканей. Поэтому тромботические осложнения нужно профилактировать и выявлять как можно раньше.
Василий Анатольевич, как часто в своей практике вы прибегаете к телемедицине и консультациям «врач-врач»? Есть ли возможность у других коллег к вам обратиться?
Да, конечно, я всегда открыт к общению. Если есть возможность я всегда даю быстрый ответ, хотя бы какое-то конкретное направление дальнейших действий.
Я пытаюсь всячески не только контактировать с коллегами, но и проводить школы для пациентов. По моему мнению это очень важная работа, поскольку информированность пациентов позволяет нам достигать гораздо больших результатов. Лучше, когда пациенты обладают какими-то знаниями, формируют сообщества, обсуждают свой опыт и поддерживают друг-друга.
Можно обратиться непосредственно ко мне, через институт или через Фонд борьбы с лейкемией. Некоторые вопросы просто нельзя обсудить онлайн в формате стрима, они требуют личной консультации. Но я никогда не отказываю людям, которые ко мне обращаются.
Если есть возможность помочь, то почему бы не помочь?
Перейдем к вопросам зрителей: «Можно ли устанавливать зубные импланты при нормальных анализах?»
В целом можно, но с соблюдением разумных предосторожностей. При миелопролиферативных заболеваниях состояние крови, даже при достижении целевых показателей, все же будет отличаться от нормы. Поэтому всегда существуют определенные риски, в первую очередь, связанные с образованием тромбов. Нужно помнить, что оптимальные показатели крови часто достигаются благодаря приему препаратов, таких как антиагреганты (аспирин). Если пациент принимает эти препараты, то риски любых потенциально опасных вмешательств, будь то стоматология, косметология, пластическая операция или ЭКО, существенно повышаются.
В связи с этим существуют определенные протоколы. Если анализы в оптимальных значениях, то за 5-7 дней до проведения хирургической манипуляции отменяются антиагреганты, чтобы и свертываемость крови была нормальной, и мы не скомпрометировали работу коллег. Но и они должны быть осведомлены об истории болезни пациента, знать, как вести его после операции, поскольку это группа пациентов высокого тромботического риска. Как только гемостаз нормализуется, продолжается прием антиагрегантной терапии.
Следующий вопрос: «Подскажите, пожалуйста, надо ли восполнять железо и витамин В12 людям с ИП при их дефиците?»
При истинной полицитемии, как правило, В12 наоборот очень высокий. Поэтому здесь стоит разобраться подробнее в чем собственно заключается проблема. Если выявится сопутствующее нарушение всасывания, то, безусловно, дефицит нужно устранять.
По поводу железа вопрос интересный. Если мы пытаемся контролировать гематокрит с помощью кровопускания или эритроцитафереза, его более продвинутой версии, то мы как раз и создаем дефицит железа. Соответственно, если терапевт или гематолог видит дефицит железа в анализах и только из-за этого назначает препараты, то это не совсем логично. Другая история, если анемия проявляет себя симптомами:
Эти жалобы следует обсудить со своим лечащим доктором, поскольку они являются показанием для перехода на другой вариант лечения истинной полицитемии. Дополнительное введение препаратов железа при миелопролиферативных заболеваниях всегда в первую очередь стоит обсуждать с гематологом, а не с терапевтом, поскольку это более тонкие моменты лечения, требующие специальной подготовки.
И вопрос связанный отчасти с предыдущим: «Разрешено ли есть мясо и в каком количестве?»
Действительно нередко размышляют: «если мы пытаемся убрать железо, то, возможно, человеку с полицитемией просто стоит отказаться от мяса?». Спешу обрадовать: здесь ограничений специальных никаких нет. Поскольку это во-первых очередь не сильно влияет на активность синтеза новых клеток крови при ИП, а во-вторых мы тем самым будем только больше вредить здоровью.
Традиционно красное мясо ассоциируется с повышенным риском тромбозов, поскольку это еще и жирное мясо. Поэтому курица, индейка, зайцы и рябчики не запрещены в любом количестве. Больше внимания в этом отношении следует уделить контролю за показателями крови и массой тела. Но, естественно, питание должно быть сбалансированным. Хорошим ориентиром служит «Средиземноморская диета»:
Также спрашивают про проблему потери волос. Можно ли применять какие-то препараты для укрепления волосяной луковицы?
Сначала следует разобраться в причине. Ухудшение состояния волос из-за железодефицитной анемии мы уже обсудили. Иногда выпадение волос может происходить вследствие самой болезни, так как при ИП нарушается микроциркуляция. Вязкая кровь в первую очередь затрагивает мелкие сосуды, которым тяжело протолкнуть ее через капилляры. В этом случае человека также может беспокоить головная боль и ухудшение концентрации внимания. Тогда, скорее всего, проблема связана с недостаточным контролем заболевания и требуется ее коррекция.
В других случаях, к сожалению, побочные эффекты связаны с нашим лечением: препараты интерферона имеют такой побочный эффект. Но он регулируется коррекцией дозы или переходом на другие препараты. Не стоит стесняться сообщать об этом вашему лечащему врачу. Непереносимость и побочные эффекты являются таким же весомым показанием для перехода на другую терапию, как и неэффективность лечения. Поскольку если человек плохо переносит препарат, то рано или поздно он все равно его бросит. Бессмысленно его мучить. Приверженность терапии в нашей сфере является краеугольным камнем эффективности. Пациент приходит к нам для того, чтобы мы удовлетворили его потребности, улучшили качество его жизни, а не просто продемонстрировали листочек с нормальными анализами.
Вопрос особенно актуальный для летнего сезона. Пациентка пишет, что она принимает препараты гидроксимочевины. В инструкции написано исключить воздействие солнечного света, так как повышается риск развития рака кожи. Как быть в этом случае пациентам? Как отдохнуть, чтобы не подвергнуть себя опасности?
Санаторно-курортное лечение в целом скорее полезно, чем вредно. Следует помнить, что вообще всем людям, вне зависимости от состояния здоровья и принимаемых препаратов, вредно загорать под прямыми солнечными лучами. Но чрезмерно бояться солнца тоже не стоит. Можно соблюдать простые рекомендации:
Риск опухолей кожи при применении гидроксимочевины существует, но все еще не решен до конца вопрос прямой связи с инсоляцией. Ведь наличие одного онкологического заболевания не исключает, к сожалению, а только повышает вероятность развития другого. Связано ли само применение гидроксимочевины с развитием опухоли или первопричиной является то из-за чего мы назначаем гидроксимочевину? Еще предстоит ученым найти более существенные доказательства. Но, тем не менее, беречь себя на солнце обязательно нужно. При том не только нашим пациентам, но и любому другому человеку.
