Онкогематолог, кандидат медицинских наук Михаил Сергеевич Фоминых
Что такое миелофиброз и истинная полицитемия?

Миелофиброз – это новообразование из группы хронических миелопролиферативных Ph-негативных (читается как фи-негативных) заболеваний.

Ph-негативные миелопролиферативные новообразования по используемой сегодня в России Международной классификации болезней определяются как «Новообразования неопределенного или неизвестного характера», т.е. новообразования, вызывающие сомнения в том, являются ли они злокачественными или доброкачественными.

Получается, что пока у ученых нет единого мнения, к какой группе заболеваний их отнести, к доброкачественным или злокачественным. Но так как при этих болезнях значительно увеличивается риск развития тромботических осложнений и есть общие молекулярные поломки (мутации), а при длительном течении они способны трансформироваться в острые лейкозы, все-таки принято относить их к злокачественным.

Миелофиброз бывает первичный и вторичный. Первичный миелофиброз устанавливается, когда прежде у пациента не было никаких проблем с кровью и костным мозгом. Вторичный же миелофиброз развивается как следствие другого заболевания. Например, истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии. Когда на фоне установленного ранее заболевания в костном мозге фиброзная ткань заменяет кроветворные клетки, диагностируется вторичный миелофиброз.

Согласно современной классификации, при миелофиброза выделяют две стадии: префибротическую и развернутую – фибротическую, которая со временем может трансформироваться в острый лейкоз.

Истинная полицитемия, хоть и относится к группе миелопролиферативных новообразований, развивается и проявляется совершенно иначе. Полицитемия – это когда растет количество морфологически нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Болезнь поражает гемопоэтическую стволовую клетку, когда та только появилась, после чего клетки крови начинают бесконтрольно делиться.

Какие симптомы?

Начнем с миелофиброза. Фиброзная ткань – это почти тот же послеоперационный рубец. При миелофиброзе на месте нормальных клеток, из которых происходят клетки крови, разрастается рубцовая ткань, и она там совершенно не к месту. В результате такого процесса возникает дефицит эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов. Или всех вместе.

Недостаточность компонентов крови, как правило, вызывает слабость, одышку, учащенное сердцебиение и гипоксию мозга, которому не хватает переносимого красными кровяными тельцами кислорода. Частое явление при миелофиброзе – синяки и кровотечения. Как это часто бывает при онкогематологических заболеваниях, десневые или носовые. Конечно, ослабевает иммунитет. Совокупность перечисленных симптомов и направляет пациента к врачу.

Среди поздних симптомов – увеличенная селезенка. Порой увеличенная настолько, что она выпячивает из-под реберной дуги. Такая селезенка давит на находящуюся рядом диафрагму, из-за чего пациенту трудно дышать, и на расположенный также рядом желудок, из-за чего человек будет насыщаться едой быстрее, чем обычно. И, наконец, потеря веса, ночная потливость, повышение температуры тела, боль в костях.

Теперь про истинную полицитемию. Клетки бесконтрольно делятся, их количество постоянно увеличивается и это приводит к вязкости крови. Когда кровь вязкая, ей тяжелее «проходить» по мелким сосудам. Таким, например, как в пальцах ног и рук. Это вызывает боль. Кровоснабжение мозга также нарушено, поэтому пациенты с истинной полицитемией часто жалуются на головную боль, головокружение. Повышенная вязкость крови приводит к таким грозным осложнениям как тромбозы в сосудах, как мелких, так и крупных.

Когда гемоглобина мало – уже все знают, что бывает. Анемия и бледная кожа. Если гемоглобина, наоборот, много, кожа тоже наоборот – красная. Такой симптом, покраснение кожи, называется гиперемия кожных покровов, или плетора по-научному.

Характерный для истинной полицитемии симптом – зуд, который усиливается после горячего душа. Сосуды расширяются, в них попадает большое количество клеток крови, а, когда человек из душа выходит, сосуды сужаются и вязкая кровь уже не может свободно по ним циркулировать.

Бывает и так, что пациенты посещают гематолога уже после появления осложнений: тромбоза, инфаркта, инсульта.

Как подтверждают диагноз?

В случае с миелофиброзом, при наличии характерных жалоб, помимо клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой и определением уровня тромбоцитов, врач назначает биохимическую панель, аспирационную биопсию костного мозга, трепанобиопсию, цитогенетическое исследование костного мозга и молекулярно-генетическое исследование крови. Для подтверждения диагноза миелофиброз необходимо выявление мутаций гена JAK2 в 14 и в 12 экзоне, гена CALR, гена MPL.

Это поможет не только подтвердить диагноз, но и найти неблагоприятные цитогенетические поломки, от наличия или отсутствия которых зависит тактика лечения.

Размеры печени и селезенки, что также важно для подбора тактики лечения, можно определить с помощью УЗИ, МРТ или КТ. Лучше, конечно, чтобы это были последние два, но не везде стандарты оказания медицинской помощи позволяют их сделать.

При истинной полицитемии, набор исследований для подтверждения диагноза таков: анализы крови те же самые, что при подозрении на миелофиброз, но с добавлением анализа на уровень эритропоэтина – цитокина, который контролирует количество вырабатываемых организмом эритроцитов. И, разумеется, классические исследования костного мозга: аспирационная биопсия, трепанобиопсия и цитогенетическое исследование.  Проводя молекулярно-генетические исследования, обнаруживаются мутации при истинной полицитемии исключительно в гене JAK2.

А как лечат?

Оба этих заболевания хронические и требуют постоянного лечения.

При миелофиброзе, в зависимости от ситуации, назначают препараты эритропоэтина, переливают тромбоцитный концентрат, назначают препараты, которые стабилизируют сосудистые стенки и препятствуют осложнениям. Далее лечение симптоматическое. Соответствующее лечение вирусных, бактериальных инфекций. Пациентов высокого риска и с увеличенной селезенкой лечат с помощью таргетной терапии – ингибиторов янускиназы или проводят алогенную трансплантацию костного мозга. Иногда для контроля уровня клеток крови применяются другие циторедуктивные лекарства: гидроксикарбамид, препараты интерферона.

При истинной полицитемии, когда клетки крови беспорядочно делятся и их слишком много, главная задача – минимизировать количество осложнений: тромбозов, инфарктов, инсультов. Самый простой способ – кровопускание. Без шуток. У пациента удаляют избыток эритроцитов и восполняют его физраствором. Также назначают антиагрегантную терапию: лечение, которое не позволит тромбоцитам слипнуться. В случае высокого риска осложнений прибегают к циторедуктивной терапии. Уменьшаем количество клеток крови в организме.

Пациентам молодого возраста назначают интерфероны. Те же, что есть в нашем организме, но в больших количествах.

Решение о тактике терапии определяется в каждом случае сугубо индивидуально.

Как живут люди с этими диагнозами?

Цель лечения всех хронических заболеваний – улучшение качества жизни и ее продление. Когда тебе нужно отпроситься с работы, чтобы поехать к врачу – это тоже влияет на качество жизни.

В случае с миелопролиферативными заболеваниями все очень индивидуально. Рекомендации разнятся в зависимости от диагноза, возраста пациента. Общие рекомендации – если состояние здоровья позволяет путешествовать и заниматься повседневными делами, то занимайтесь. Занимайтесь настолько, насколько вы можете. Это пойдет на пользу. Остерегайтесь солнца, остерегайтесь саун и постарайтесь быть счастливыми.

Если у вас остались вопросы про диагноз миелопролиферативные новообразования задайте вопрос специалисту