В эфире Фонда борьбы с лейкемией заведующий лабораторией по изучению психических и неврологических расстройств при заболеваниях системы крови, врач-психиатр Выборных Дмитрий Эдуардович рассказал, когда необходима помощь психиатра. А также влияет ли химиотерапия на сознание пациента и как жить после достижения ремиссии.
Какие симптомы могут подсказать, что пациенту нужна помощь психиатра?
Многие пациенты с заболеваниями системы крови, испытывают разный психологический дискомфорт. Среди психических нарушений наиболее часто встречается депрессия.
В какой-то момент в ходе лечения человек вдруг ощущает повышенную утомляемость. Иногда это сопровождается подавленностью, плохим настроением, и мыслями о бесполезности лечения. Возникает апатия, то есть отсутствие побуждений. То, что раньше пациенту приносило радость, теперь уже не так интересно или вообще не привлекает.
Все это можно расценить как первые сигналы тревоги: «не депрессия ли это?». На самом деле то, что мы называем клинической депрессией, не всегда укладывается в эти рамки. Согласно принятым критериям, снижение настроения должно быть стабильным, длится не меньше 2 недель и должны дополнительно присутствовать серьезные симптомы. Но если пациент уже точно может определить свое состояние как «подавленное», а также присоединяются соматические проявления, такие как: тревога, необъяснимая слабость и сердцебиение. В этом случае требуется консультация психиатра.
Но помимо депрессии существует и обратное состояние, при котором человек становится чрезмерно возбужденным. У таких пациентов возникают явные психотические симптомы: галлюцинации, бред, нарушения мышления. Лежа на больничной койке, он может стремиться покинуть место лечения, несмотря на необходимость находиться в стерильных условиях. Пациент может считать, что он находится в другом помещении или даже двух местах одновременно. Такие проявления указывают уже на более серьезные осложнения, которые иногда требуют перевода в специализированное отделение.
К сожалению, в нашем обществе все еще опасаются психиатров, тем не менее существуют альтернативы. Некоторые пациенты предпочитают сначала обратиться к психологу, потому что это доступнее и понятнее.
Появление тревоги связано с самим заболеванием или с внутренними особенностями человека?
Тревога — это общее свойство человеческой психики. Она позволяет нам улавливать опасность извне и адаптироваться к ситуации. Но при нарастании и усилении, тревога превращается в повреждающий фактор. Тогда мы говорим о развитии тревожного расстройства.
Чаще такая клиническая тревога развивается у пациентов с врожденной предрасположенностью. Это значит, что не у каждого человека разовьется тревога такого масштаба.
Можем ли мы говорить, что депрессивные состояния и тревожные расстройства — это нормально для тяжелого заболевания, при котором требуется длительное и сложное лечение?
Я бы так не сказал. Клинические депрессия и тревога — это серьезные расстройства, которые требуют вмешательства психиатра. При своевременном обращении и терапии, они достаточно хорошо контролируются, излечиваются, и в дальнейшем не влияют на основное заболевание.
Так или иначе на эти состояния стоит обратить внимание, поскольку последствия депрессии могут быть серьезными: снижение приверженности лечению, изменения личности, а также рискованные и необдуманные поступки. Да, иногда депрессивный эпизод может быть единичным и пройти самостоятельно, но неизвестно сколько на это потребуется времени без помощи специалиста.
Допустим пациент понимает, что ему необходима консультация с психиатром: это должен быть особый специалист, который разбирается также и в онкологии?
В идеале, конечно, это должно быть так. Но на практике таких специалистов очень немного. Поэтому чаще люди обращаются к психиатрам общего профиля, которые имеют дело с обычными психиатрическими пациентами. В конце концов, никто из обратившихся не остается без помощи.
Существует ли проблема совместимости химиопрепаратов и лекарств от депрессии? Какие средства в основном применяют?
Подбор препаратов в любом случае должен осуществляться в тандеме между психиатром и гематологом. Поскольку, как и любое лекарственное вещество, антидепрессант обладает своими побочными эффектами. Однако проводилось достаточно много исследований, которые показали общую безопасность применения психофармакологических препаратов и полихимиотерапии у онкологических пациентов.
Лечение мы обычно начинаем с умеренных или сбалансированных антидепрессантов, которые обладают минимальными побочными эффектами. Если в структуре депрессии преобладает тревога, то предпочтение отдают группам с анксиолитическим, то есть противотревожным действием. Если пациента с депрессией больше беспокоит апатия, подавленность и астения, то выбор падает на антидепрессанты со стимулирующим эффектом.
Но в лечении депрессии практически никогда не получается обойтись лишь одним препаратом. Часто приходится добавлять средства для контроля бессонницы или панических состояний. В ходе беседы с пациентом психиатр определяет, какая комбинация подойдет лучше всего, учитывая проводимую полихимиотерапию, особенности расстройства и общее состояние здоровья.
Тема антидепрессантов в России все еще связана с большим количеством мифов. Как часто вы сталкиваетесь с ними и как переубеждаете пациентов?
На самом деле людей с такими мифами не много, я бы сказал 15-20%. Среди женской половины бытуют опасения, что антидепрессанты вызывают зависимость и приводят к набору веса. Но это неправда. Антидепрессанты не вызывают привыкания, а некоторые препараты, напротив, косвенно способствуют снижению веса, подавляя аппетит.
Иногда пациенты боятся дополнительного приема «сильных» лекарств и хотят справиться «безобидными» БАДами и «натуральными» средствами. Но БАДы далеко не всегда безобидны, особенно для пациентов онкологического профиля. В этом случае приходится бороться с предубеждениями. Объяснять, что препарат принимается непродолжительное время и под пристальным контролем. А «безобидные» препараты, к сожалению, и не покажут никакого результата. Разумеется не каждый пациент соглашается с нами, но большинство удается переубедить.
Часто ли вы встречаетесь с сопротивлением со стороны родственников пациентов?
На самом деле таких случаев я не припомню. Наоборот, родственники часто настаивают, чтобы специалист посмотрел, поскольку видят печаль, подавленность или какие-то иные симптомы психического расстройства.
Лет 20 назад такая стигма, то есть представление из прошлых времен о том, что консультация психиатра — знак неполноценности человека, была широко распространена. Родственники и сам больной переживали, что даже факт посещения психиатра накладывает какие-то социальные ограничения. Но сейчас это абсолютно нормальная практика, особенно в гематологическом учреждении. Это обычная помощь пациентам, как консультация гематолога, уролога или любого другого специалиста.
Отличие онкогематологического заболевания от солидных опухолей заключается в отсутствии одного конкретного очага распространения. По сути страдает вся система крови. Влияет ли эта особенность как-то на психологическое состояние пациентов?
В основных проявлениях депрессии или тревоги больших различий нет. Это зависит не от природы заболевания, а от генетической предрасположенности, характера, истории психических расстройств в семье и так далее. Существует понятие «внутренняя картина болезни», то есть совокупность субъективных представлений, переживаний и отношений человека к своему заболеванию.
В этом срезе онкогематологический диагноз немного похож на гипертоническую болезнь, где для воображения тоже нет одной точки приложения. При инфаркте или поражении поджелудочной железы все мысли больного сосредоточены в одном месте, а здесь мозг не может зацепиться за что-то конкретное. Поэтому, конечно, переживания и ощущения больных отличаются, но существенно это не меняет стратегию лечения.
А насколько работает при этих состояниях психотерапия? Назначаете ли вы ее своим пациентам?
Конечно, потому что кто-то просто не переносит психофармакопрепараты или не получает от них 100% эффекта. В этих случаях на помощь приходит психотерапевт.
Депрессия и тревожное расстройство — это сложные многокомпонентные нарушения. В их лечении недостаточно фокусироваться только на медикаментозном лечении, важно также изменить окружение, поведение и психологическое восприятие человека. С этими проблемами работает, например, когнитивно-поведенческая психотерапия, которая обучает пациента новым механизмам преодоления трудностей. Как смириться с тяжелым заболеванием? Где взять силы, чтобы продолжать бороться? На эти вопросы не ответить простым назначением антидепрессанта. Меняется психика пациента, и ее нужно приспособить к новой реальности.
Часто на время лечения человек собирается, потому что есть великая цель. Но после достижения ремиссии у многих начинается самый сложный период: как жить дальше? Что в этой ситуации вы можете порекомендовать пациентам?
То, что вы описали, называется «мобилизирующим стрессом». Он повышает мотивацию и помогает преодолевать трудности. Например, раньше пациент страдал от болезни, для борьбы с которой требовалась полная концентрация всех внутренних резервов организма. Теперь болезнь отступила, наступил общий спад, в том числе физический — астения. В этот момент возможно развитие депрессивных расстройств из-за изменений в условиях жизни и привычной обстановке.
На этом этапе особенно важна психотерапия, а не медикаменты. В современной психотерапии существует отдельное направление, которое занимается психологической реабилитацией онкологических больных. Его специалисты помогают пациентам найти ответ на вопрос: «Как жить новой жизнью?
Вопрос от пациентки, которая пережила трансплантацию костного мозга и иммуносупрессивную терапию: «Как справиться со страхом и тревогой перед COVID-19 и другими опасными заболеваниями? Не позволяю себе лишний раз выходить из дома и не понимаю, как сейчас жить дальше?».
Скорее всего у этой пациентки достаточно выраженный тревожно-депрессивный фон, который требует серьезного внимания. Прежде всего требуется специализированная медикаментозная терапия, которая снимет эту подавляющую тревогу. А дальше можно пойти двумя путями:
То есть в первую очередь нужно привести в норму восприятие окружающей действительности, а затем уже со сниженным фоном тревоги оценить реальную опасность заражения. Но этот вопрос решаем, потому что страх заболеть — это такой же стресс, как и любой другой. Если этот страх мешает жить, выходит за пределы адаптивного, то нужно решать эту проблему с врачом.
Еще один вопрос от слушателя: «Могут ли химиотерапии и трансплантация костного мозга вызвать какие-либо неврологические или психические нарушения, изменения личности?»
Этому посвящена одна из работ, которую мы сейчас проводим с коллегами. В большом количестве случаев после химиотерапии наблюдаются когнитивные нарушения, такие как снижение памяти, ухудшение внимания, рассеянность. Может возникать так называемая «эпилептоидность» в характере: пациенты становятся раздражительными, обидчивыми, гневливыми. Также возможно возникновение и обострение метеозависимости, то есть физическое состояние и настроение пациентов становится зависимым от погоды.
Эти проявления свидетельствуют о нарастании органических изменений. Они достаточно устойчивы к лечению, но, тем не менее, корректируемы. Особенно в случае трансплантации костного мозга, когда интенсивная полихимиотерапия применяется относительно короткий период. В этом случае когнитивные нарушения восстанавливаются в течение года.
Конечно всякое заболевание, особенно такое тяжелое, как заболевание системы крови, оставляет свой след. Если человек был еще и предрасположен к психическим нарушениям, то ему особенно может пригодиться помощь специалиста, чтобы полностью избавиться от этих переживаний.
Пациенты должны знать, что в любых их проблемах, даже касающихся эмоциональной сферы, есть специалисты, которые могут им помочь. И обязательно помогут.
