В рамках передачи РакOFF журналистка Екатерина Сундукова поговорила с кандидатом медицинских наук, врачом-онкогематологом ФГБУ «НМИЦ Гематологии» Минздрава России Еленой Игоревной Дорохиной о диагнозе «лимфома Ходжкина». Это текстовая версия интервью.
Добрый день, Елена Игоревна. Давайте начнём с самого начала: что такое лимфома Ходжкина?
Лимфома Ходжкина — это злокачественная опухоль из лимфоидных клеток крови. Сегодня в это понятие входят 2 совершенно разных заболевания:
Сразу возникает вопрос: какая форма тяжелее?
На самом деле они протекают приблизительно одинаково. У каждой существуют свои клинические особенности и различия в подходах к лечению. Характерная особенность ходжкинских лимфом заключается в их морфологии: опухоль в основном состоит из здоровых клеток, а злокачественных при этом очень мало, всего 1-5%. Этим продиктована и специфика диагностики лимфомы Ходжкина.
Согласны ли вы с утверждением о том, что «лимфома — это лучшее из худшего» или это вообще некорректная формулировка?
Если говорить цинично, то это действительно так. Как бы странно это не звучало, но лимфома Ходжкина — это лучшее, чем можно заболеть из всего спектра онкогематологических патологий.
Потому что на сегодняшний день она является одной из самых высококурабельных лимфом, то есть хорошо излечиваемых. С помощью стандартных методов терапии мы можем вылечить большинство пациентов с этим диагнозом.
Елена Игоревна, правда ли, что симптоматика лимфомы Ходжкина схожа с симптоматикой многих других гематологических, а также инфекционных заболеваний?
Да, это правда. Если говорить короче: «у лимфомы Ходжкина отсутствует специфическая симптоматика». Главным образом заболевание проявляется увеличением лимфатических узлов, и больше пациента может ничего не беспокоить. Но тут и кроется особенность.
Если исходно поражается периферический узел, то есть находящийся снаружи, то пациент его видит и обращается по этому поводу к врачу. Но чаще всего поражаются висцеральные лимфоузлы, которые находятся в грудной клетке и брюшной полости. Их не видно, нет никаких симптомов, пациент себя прекрасно чувствует, а опухоль в это время растет. Но мы об этом не знаем, и симптомы интоксикации появляются уже при достаточно больших размерах опухоли. При этом симптомы, повторюсь, неспецифичные: повышение температуры без признаков инфекции, сильная потливость в ночное время или нецеленаправленное снижение веса.
Пожалуй единственным специфичным симптомом, который редко бывает при других лимфомах, можно назвать кожный зуд без каких-либо дерматологических проявлений. На это стоит обратить внимание и пройти обследование.
Давайте обсудим маршрут пациента, который увидел у себя увеличенный лимфоузел? К какому врачу обратиться?
Как правило, человек с такой неспецифической симптоматикой обращается к терапевту по месту жительства. Врач в первую очередь осматривает пациента, потому что есть своя специфика:
При инфекции лимфоузлы обычно болезненные, мягкие на ощупь, а кожа в области воспаленного узла краснеет. В этом случае врач может назначить антибактериальную терапию и посмотреть, есть ли эффект.
Лимфоузлы с подозрением на онкологию обычно не обладают никакими признаками воспаления, они плотные и безболезненные на ощупь.
Елена Игоревна, а если не повезло и ты попал к неквалифицированному специалисту?
Даже если терапевт изберет неправильную тактику, то увеличенные лимфоузлы никуда не исчезнут после проведения терапевтического лечения. В любом случае врач направит на комплексное обследование, и уже на рентгенографии грудной клетки или брюшной полости выявляют увеличенные лимфоузлы.
Затем пациента направляют к онкологу, который выполняет биопсию лимфатического узла.
Единственным критерием диагноза «лимфома Ходжкина» является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла.
Онкологи любят пунктировать лимфоузлы или делать core-биопсию, когда берется небольшой столбик ткани из лимфоузла шириной 1-2 мм. Но для диагностики лимфом, в частности лимфомы Ходжкина — это неприемлемо. Мы говорили ранее о специфике морфологии этой опухоли — очень мало опухолевых клеток. Поэтому для диагностики важно, во-первых, увидеть опухолевые клетки, а, во-вторых, нужно понять взаимное расположение клеток в самом лимфоузле. Поэтому информативным при лимфомах является только эксцизионная биопсия, то есть удаление целого лимфоузла или его крупного участка.
Какие существуют опции лечения для пациентов с впервые выявленной лимфомой?
После подробного определения стадии и объема опухолевого поражения мы выбираем курс индукционной химиотерапии. Основным методом лечения является стандартная химиотерапия. Лучевая терапия сегодня тоже применяется, но при этом заболевании она не используется как основной метод лечения, только в качестве консолидации.
Выбор химиотерапии зависит от группы риска больного и объема поражения: программа может быть более интенсивной или менее. В целом, независимо от стадии заболевания, при стандартной адекватно подобранной химиотерапии мы можем добиться полной ремиссии практически у 90% пациентов.
Если лечение проходило по менее интенсивной программе, то обязательно проводится консолидирующая лучевая терапия. А если химиотерапия была более агрессивной, то в некоторых случаях мы можем отказаться от проведения лучевой терапии.
О скольких курсах химиотерапии стоит говорить при стандартном лечении?
Естественно конкретные сроки индивидуальны и зависят от стадии и программы, но минимально — 4 курса, а максимально — 6-8 курсов.
Можно ли утверждать, что лимфома Ходжкина — это вялотекущее заболевание?
Медленно растущие опухоли называют индолентными, но лимфома Ходжкина к ним не относится. Конечно, она не так агрессивно растет, как, например, диффузная В-крупноклеточная лимфома, но все-таки есть отличие. Индолентные опухоли мы не можем вылечить до конца, потому что они склонны к рецидивированию. При лимфоме Ходжкина рецидивы бывают, но обычно они происходят в течение 1 года после завершения лечения. Это связано не с ошибками в схеме лечения, а с биологическими особенностями этой опухоли. Если ранних рецидивов не возникает, то частота поздних рецидивов в районе 3%. То есть практически можно говорить об излечении.
Для лечения рецидивов применяется химиотерапия 2 линии. При ней применяются высокие дозы препаратов, которые не использовались при индукционном лечении пациента. Затем, при достижении полной ремиссии, необходимо консолидировать достигнутый эффект за счет трансплантации аутологичных стволовых клеток. Это обязательно при лимфоме Ходжкина после 2 линии терапии. Многие рандомизированные исследования показали значительное преимущество в безрецидивной выживаемости при применении аутологичной трансплантации по сравнению с группой больных, у которых она не применялась. Поэтому не стоит бояться трансплантации — это абсолютное показание при ранних рецидивах лимфомы Ходжкина и резистентном течении.
Давайте еще коротко поясним нашим зрителям, что такое «аутологичная трансплантация»?
Во время этой процедуры у пациента забирают его собственные гемопоэтические стволовые клетки из периферической крови с последующей фильтрацией и выделением с помощью специального аппарата-сепаратора.
Клетки замораживаются, а пациенту проводится курс высокодозной химиотерапии. Воздействие препаратов настолько интенсивно, что без переливания стволовых клеток костный мозг уже не способен восстановиться самостоятельно. Гемопоэтические клетки вливаются внутривенно обратно и восстанавливается нормальное кроветворение. Эта процедура позволяет нам вылечить пациентов даже с резистентным течением.
А существуют ли ситуации, когда необходимо прибегать к аллогенной трансплантации?
Да, но показанием к аллогенной трансплантации (пересадка клеток от родственного или неродственного совместимого донора) при лимфоме Ходжкина является только рецидив после аутологичной трансплантации.
В настоящее время это обсуждаемая опция, потому что 5 лет назад мы получили новые группы препаратов, которые очень эффективны при резистентном течении лимфомы Ходжкина, например, препараты для таргетной терапии. Это моноклональные антитела, которые избирательно воздействуют на жизненно важные молекулы опухолевых клеток.
Также существует группа препаратов под названием «ингибиторы иммунных контрольных точек». Они сами не воздействуют на опухолевые клетки, но активируют собственный иммунный ответ пациента, за счёт которого элиминируется опухоль. Преимущество новых препаратов в точечном воздействии на опухолевую ткань, с минимальным повреждением здоровых клеток.
Сколько времени должно пройти, чтобы можно было говорить о полной ремиссии пациента?
После лечения и достижения полной ремиссии, пациент обязательно должен наблюдаться, потому что могут быть рецидивы. В 1 год после завершения лечения контрольное обследование обязательно проходить каждые 3 месяца. В него входит компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, узи периферических лимфоузлов и тд. То есть мы комплексно смотрим, нет ли где-то подозрительных очагов.
Через 2 года после завершения лечения — 1 раз в полгода, затем — 1 раз в год. И так человек наблюдается 5 лет, после чего возможно снятие с учета. Но пациенты все равно предпочитают хотя бы раз в 2 года пройти контрольное обследование. Достаточно обычной компьютерной томографии и УЗИ, делать ПЭТ-КТ каждые 3 месяца все же не имеет большого клинического смысла.
Существуют ли какие-то очевидные ограничения после выхода в ремиссию? Как пациентам вести себя в дальнейшем после лечения?
Конечно, желательно придерживаться максимально здорового образа жизни, но каких-то принципиальных ограничений немного:
Можно ли пациентам с лимфомой Ходжкина наносить татуировки?
С татуировками, конечно, лучше повременить. В первую очередь мы боимся каких-то трансмиссивных инфекций, особенно у пациента, после нескольких курсов химиотерапии. Наше лечение длительное — минимум полгода только индукционная терапия при лимфоме Ходжкина, после которой еще сохраняется иммуносупрессия. Поэтому мы не рекомендуем рисковать в годы наблюдения после достижения ремиссии, поскольку организму нужно дать время восстановиться.
Если пациенту поставили диагноз лимфомы Ходжкина, но он еще хочет в будущем иметь своих детей, что возможно заранее предпринять?
Пациенты с лимфомой Ходжкина — это в основном молодые люди. Поэтому мы всем рекомендуем позаботиться о сохранении половых клеток до проведения химиотерапии. Мужчины могут провести криоконсервацию спермы, а женщинам во время лечения врачи обязательно обеспечивают овариопротекцию. С помощью специальных препаратов отключают менструацию, чтобы минимизировать воздействие цитостатиков на яичники.
Но, стоит сказать, что после стандартной химиотерапии у большинства пациентов фертильность восстанавливается. У мужчин этот процесс проще, поскольку сперматогенез обновляется, и через 4-6 месяцев все возвращается в норму. У женщин же восстановление фертильности очень связано с возрастом: если пациентке около 20-30 лет, то фертильность прекрасно восстанавливается. Конечно, это аспект очень индивидуальный, но большинство пациентов способно в дальнейшем родить столько детей, сколько им захочется.
Елена Игоревна, и последний вопрос, который мы задаём всем нашим гостям — вы боитесь заболеть раком?
Страх, конечно, есть, но, если честно сказать, то я даже как-то об этом не задумываюсь.
