Кандидат медицинских наук, врач клинической лабораторной диагностики Александр Евгеньевич Друй о генетике и онкологии.
Есть определённые наследственные опухолевые синдромы, в большей степени, ассоциированные с развитием онкогематологических заболеваний, какие-то — с развитием солидных опухолей, другие — с развитием гематологических заболеваний: острого лейкоза, саркомы, рака молочной железы.
Это достаточно трудоемкий и сложный в интерпретации вариант анализа. Диагностировать полностью возникновение заболевания невозможно. В клиниках на сегодняшний день существует «таргетное секвенирование». Это целое секвенирование тех генов, которые уже известны. В наше время существуют центры, где в лабораториях молекулярной биологии возможно провести исследование и выяснить наличие мутаций в генах, которые предрасполагают к появлениям того или иного онкологического заболевания.
Любое онкологическое заболевание не является моногенным заболеванием. Моногенные заболевания – это такие заболевания, где развитие клинического заболевания напрямую коррелируется наличием мутации. Это, в основном, врожденные генетические заболевания, болезни обмена веществ.
Для того чтобы опухоль возникла, необходимо наличие большого количества мутаций. Поэтому речь идет именно о синдромах предрасположенности к опухолям, а не о ее 100% гарантии развития. Есть такое понятие, как пенетрантность — то есть, проявленность признака при наличии мутаций. Есть мутации с большей пенетрантностью, которые определяют больший риск развития опухолей при наличии данной мутации. Есть мутации с меньшей пенетрантностью. В этом случае возникновение злокачественной опухоли происходит в меньшем проценте случаев.
Существуют определенные программы хирургической профилактики против возникновения онкологических заболеваний, но адекватно повлиять на мутацию, которая находится в геноме клетки, на сегодняшний день, невозможно. Если выявляется мутация в том или ином гене, и мы знаем, к какому онкологическому заболеванию это может привести, работает программа наблюдения: ежегодное прохождение МРТ всего тела, прохождение ультразвукового исследования и т.д.
Когда мы говорим о генетическом тестировании уже заболевших пациентов, тут возникают два варианта.
Первый вариант — если врач предполагает наличие у данного пациента синдрома предрасположенности. Тогда у пациента берется герминальный материал и тестируется на носительство мутации предрасположенности к онкологическим заболеваниям.
Второй вариант – работа с соматическими мутациями. Если говорить о солидной опухоли, то берется ткань опухоли пациента и просто удаляется.
Говоря об онкогематологических заболеваниях, берется популяция бластных клеток и анализируется на наличие соматических мутаций. Эта процедура необходима для верификации диагноза, определения генетического повреждения стратификации и выявления маркеров для молекулярно-направленного лечения. Но важно помнить, что любая таргетная терапия или молекулярно-направленная терапия будет эффективна лишь в том случае, если есть маркер чувствительности к данной терапии.
При программе наблюдения на анализы сдается любой генетический материал. Проводится исследования ДНК, которое выделяется из лейкоцитов периферической крови. Также можно использовать, например, буккальный эпителий. Волос, например, более сложный материал. Там больший процент неточностей.
Говоря о наследственных синдромах, стоит начать с синдрома множественных злокачественных опухолей, который ассоциирован с герменальными мутациями – наследуемыми мутациями в гене ТП-53. Он является стражем генома, который, фактически, отвечает за контроль целостности генома клетки.
Выявление мутации предрасположенности к наследственным заболевания должно проводиться тем людям, которым оно показано. Это семейный анамнез или наличие опухоли у близких родственников именно из спектра того или иного синдрома. Если человек заболел, потом выздоровел и, скорее всего, опухоль была случайной, то никакой предрасположенности у него не было. Другой случай, если человек уже болел двумя последовательными опухолями. Это является важным показанием к тестированию.
В 10% случаев возникновения любых онкологических заболеваний, будь то солидных или онкогематологических, имеют наследственные причины. Возникновения рака у кровных родственников отнюдь не говорит о том, что в семье есть носительство какой-то патогенной мутации. Здесь более важен длительный семейный анамнез. Например, прослеживается возникновение одинаковых или сходных онкологических заболеваний в ряду нескольких поколений пациента.
Ещё важно обращать внимание на возраст, в котором произошло возникновение онкологического заболевания у родителя пациента. Такой критической временной точкой является 50 лет. Если возникновение заболевания произошло позже, то с очень большой долей вероятности оно является спорадическим, и потомок этого пациента имеет ровно такие же шансы заболеть онкологическим заболеваниям, как любой другой человек в популяции.
Знать о том, есть ли у человека предрасположенность к окногематологическим заболеванием или нет – всегда остается за ним. Также существует отдельная этическая проблема, когда с внедрением такой технологии, как высокоопределительное секвенирование, проводится исследование по совершенно другим показаниям, а после — выявляется высокопатогенная мутация.
В настоящее время существуют программы генетического консультирования семей, у которых выявлено носительство мутации, предрасполагающей к развитию онкологического заболевания. В таком случае проводится искусственное оплодотворение, потом эмбрионы тестируются на наличие той мутации, о которой идет речь в данной семье. Отбираются только те эмбрионы, которые не имеют мутаций. И именно они подсаживаются для вынашивания. Здесь речь идет не о поколении, а о конкретной семье с конкретной мутацией.
Все шансы, которые врачи ставят на выздоровление пациентов, как правило, оправданы. Более того, в очень многих современных протоколах эти генетические маркеры являются обязательными для тестирования. И необходимыми, как я уже говорил, не только для определения прогноза, но и для выбора программы лечения.
Выявление неблагоприятных прогностических маркеров отнюдь не свидетельствует о том, что лечиться не надо. Прогноз помогает выбрать правильную терапию для пациента, т.к. в группах с благоприятным прогнозом бывают и прогрессии опухолей, и рецидивы. Если пациент, имеющий неблагоприятные прогностические маркеры, будет лечиться не интенсивно, в отличие от пациента, который имеет благоприятную опухоль, конечно, он будет иметь существенно меньше шансов на излечение.