Мы поговорили с онкогематологом, к.м.н. Аль-Ради Любовь Саттаровной на тему того, о чем говорят анализы крови.
Любовь Саттаровна рассказала, как часто нужно сдавать кровь здоровому человеку и есть ли специфические маркеры хронических онкогематологических заболеваний в анализах крови.
Она обозначила особенности, которые выявляются в анализах крови при остром лейкозе и основные показатели крови и их изменения (лейкопения/ лейкоцитоз, тромбоцитопения/ тромбоцитоз, лимфопения/лимфоцитоз).
Смотрите видео!
Нужно ли сдавать анализ крови здоровому человеку? Как часто?
Здоровому человеку время от времени нужно сдавать клинический анализ крови. Когда пациент сталкивается с какими-либо заболеваниями крови, врачи практически всегда спрашивают: «Когда начались первые изменения? Какие они были?». Необходима какая-то динамика показателей, а оценить ее можно, только посмотрев, что было год назад, два года назад и так далее.
Не все заболевания крови становятся явными сразу же. Бывают хронические заболевания, которые развиваются медленно и практически бессимптомно. Это не обязательно значит, что человек потерял время для их лечения, если обнаружил их спустя некоторое время. Но важна динамика. Поэтому здоровому человеку нужно сдавать анализ крови. Как часто — это вопрос индивидуальный. В целом, я думаю, что раз в год — это то, как раньше называлась диспансеризация. Но и сейчас это также иногда называется диспансеризацией: раз в год сдать клинический анализ крови.
Также важно делать это в ситуации, если вы болеете, столкнулись с каким-то воспалительным заболеванием, инфекцией, и это принимает затяжное течение. Тут тоже надо смотреть: а что же в клиническом анализе крови? Потому что это может быть не само воспалительное заболевание,от которого вы вылечитесь, а лишь симптом, связанный с заболеванием крови.
Кроме того, сдать клинический анализ крови следует в ситуации, когда какое-либо заболевание развивается очень остро, бурно, очень агрессивно или необычно. При этом любой врач в своей работе на самом деле интересуется клиническим анализом крови: не только гематолог и не только терапевт. Даже стоматолог, например, может, увидев какие-то симптомы в полости рта, сказать: «А cдайте-ка клинический анализ крови». Бывали случаи, когда мы выявляли заболевание крови у пациентов, которых нам отправляли, например, стоматологи или дерматологи или любые, любые специалисты. Даже, например, такой симптом, как боли в сердце — он не обязательно связан именно с болезнью сердца. Или при низком гемоглобине, например, одышка — она тоже не обязательно связана c заболеванием легких. То есть при любом заболевании базовый анализ — клинический анализ крови — должен быть сделан.
Чем отличается биохимический анализ крови от клинического анализа крови?
Биохимический анализ крови — это общий анализ, который существует. Он тоже такой маркёр основных функций организма: почечных, печеночных, функций обмена веществ и так далее. Поэтому, конечно, для понимания, что все функционирует штатно, нужно посмотреть на эти показатели тоже. Может быть, его не следует сдавать так часто, как клинический анализ крови. Если ничего не беспокоит, это можно делать раз в два-три года. Потому что опять-таки, изменения могут быть и не очень выраженные, а может быть, уже чем-то нужно заняться.
С возрастом биохимический анализ крови, конечно, тоже рекомендуется сдать, чтобы посмотреть, какой уровень глюкозы, какой уровень креатинина, почечного показателя, есть ли какие-то отклонения. Например, очень часто встречается увеличение мочевой кислоты, и это может приводить к боли в суставах, подагре и так далее. Частить с этим анализом не нужно, но время от времени, в качестве той же диспансеризации, сдавать биохимические показатели тоже имеет смысл.
Что может насторожить врача в анализе крови? В каких случаях врач может отправить пациента к гематологу?
Это очень обширный вопрос, на который трудно ответить конкретно и коротко. Короткий ответ будет звучать так: «Резкие отклонения от значимых показателей крови».
Если вы посмотрите на клинический анализ крови, в нем есть основные параметры, которые всегда интересуют врачей и которые жизненно важны, — это количество гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов и состав лейкоцитов в процентном соотношении. Кроме этих параметров есть еще очень много мелких, касающихся объема клеток, распределения их по ширине, по плотности. И в них тоже могут быть отклонения, которые не являются клинически значимыми.
Мы не лечим анализ крови, мы лечим даже не заболевания зачастую — мы лечим пациента с данным заболеванием, потому что двух пациентов с одним и тем же диагнозом может быть разное лечение в связи с индивидуальными особенностями. Поэтому, на самом деле, редко можно увидеть в клиническом анализе крови отсутствие отклонений, колебаний в параметрах. У некоторых сразу начинается паника, однако важно помнить: все люди разные. Нужно спокойно разобраться и идти к специалисту, только если это отклонения в разы. На самом деле, самые важные отклонения, которые можно увидеть — это отклонения в уровне гемоглобина, в количестве тромбоцитов: как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения значительного — и в количестве лейкоцитов, также значительного увеличения или уменьшения. Остальные вещи, такой показатель, как тромбоциты, например, на самом деле требуют наблюдения в динамике.
К нам нередко приходят пациенты с результатами исследований, в которых есть отклонения в сторону уменьшения количества тромбоцитов, которые, впрочем, не достигают критических величин и не сопровождаются кровоточивостью. Но все-таки есть отклонения. Первое, что мы делаем (очень часто в анализе есть даже на это указания), — это мы повторяем этот анализ с подсчетом глазами этих тромбоцитов, потому что они могут склеиваться в агрегаты и счетчик их не воспринимает, как комплекс тромбоцитов, поэтому они выпадают из счета. Они могут склеиваться из-за консерванта, на котором берут кровь в пробирке, чтобы кровь не сворачивалась. Есть такое понятие — ложная или артифициальная тромбоцитопения. Это когда аппаратный счет занижает количество тромбоцитов, а на самом деле в пересчете их нормальное количество. Это очень частая ситуация, а человек уже тревожится и волнуется. Поэтому лучше сдавать в динамике и смотреть: истинно это или не истинно. Иногда терапевт может назначить, иногда гематолог. Что касается состава лейкоцитов: лейкоцитарная формула, так называемая — там в процентном отношении до клетки нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, базофилы и так далее — здесь тоже могут быть отклонения, потому что мы живые люди и на самом деле не зря нормы существуют не жесткие, а с каким-то интервалами. Вокруг нас есть микробы, вирусы, мы на них реагируем, и это функция нормальной системы крови — реагировать на их. Поэтому могут быть небольшие отклонения. Но если это отклонения в разы или если это отклонения систематически, тогда да, следует уточнить, не связано ли это с каким-то заболеванием крови. А может быть и не связано.
«Правильно ли я понимаю, что отклонение в лейкоцитарной формуле показывает, например, на острый лейкоз. Но вот пока я вас слушала, я подумала, а что человек может не знать, что у него отклонение в формуле. Мне кажется, что с самочувствием это тоже как-то связано.»
На самом деле анализ крови нельзя анализировать в отрыве от человека. Поэтому мы не можем консультировать пациентов заочно. Вот прислали нам анализ крови: «Скажите, что у меня?». Да, бывают крайне редкие случаи, когда в анализе однозначные изменения, но это очень малый процент от тех изменений, которые мы видим. Поэтому врач всегда понимает, что если он не осмотрит пациента, не использует другие методы исследования, он может что-то упустить. Важно самочувствие пациента, которое также может быть не связано с данными изменениями анализа крови. И обязательно состояние других внутренних органов и систем: лимфоузлов, селезенки и печени, каких-то образований, высыпаний на коже и так далее, состояние слизистой рта, десен. Это все вкупе оценивается. Это оценивается в комплексе. Поэтому в отрыве, посмотрев на анализ крови, сделать умозаключение невозможно. Это обязательно должно сопровождаться опросом и осмотром пациента.
Бывают случаи, когда человек сдает анализ крови для какого-то планового обследования, и вдруг ему звонят и говорят: «Вызываете скорую, у вас подозрение на лейкоз». Что в данном случае в анализе могло насторожить врача?
«Вызывайте скорую, у вас подозрение на лейкоз» — это в корне неправильная формулировка вопроса. Безусловно, бывают ситуации, когда у пациента острый лейкоз — самое агрессивное заболевание системы крови, и он может поначалу еще ничего не чувствовать. Но эта пора, когда нет никаких симптомов, она длится очень недолго, и могут, действительно поймать вот в этот период. Но далее обязательно присоединились бы резкая слабость, потливость, может быть, кровоточивость, может быть, одышка при нагрузке и так далее. То есть симптомы обязательно появятся, но пока человек в сохранном состоянии и есть только отклонение в крови, это не решается вызовом скорой помощи и госпитализацией в гематологический стационар. Человеку нужно просто прийти на прием к гематологу. Вот это нужно сделать действительно срочно, чтобы понять, насколько быстрого лечения требует ситуация, потому что острые лейкозы —на то они и острые — требуют быстрого начала терапии. А есть хронические заболевания крови, в том числе, хронические лейкозы, некоторые из которых даже не лечат прямо в дебюте. Мы поставили диагноз, но не сразу бросаемся лечить, потому что знаем, что раннее начало не улучшает прогноз при определенных типах заболеваний крови. А при некоторых типах начинаем лечить сразу же.
Самый грозный признак, который появляется в анализе крови в отношении формулы состава — бластные клетки. Это очень молодые предшественники нормальных клеток крови, которые обычно сидят в костном мозге. Их там небольшое количество, они по мере потребности организма входят в фазу цикла деления, созревают и дают зрелую популяцию. И в крови мы должны видеть только зрелые клетки. Если мы видим вот эти молодые бластные клетки — это сигнал тревоги. Но на самом деле и это тоже должен разбирать специалист–гематолог. Потому что иногда такие омоложенные клетки могут появляться в ситуациях, не связанных с заболеванием крови. Например, при тяжелом течении инфекции, инфекционного процесса, иногда даже при беременности. Существует такое понятие — лейкемоидные реакции в крови, то есть, когда есть изменения по типу лейкозных, но они связаны с определенными гормональными изменениями или еще какими-то заболеваниями, не лейкозными, а имитируют лейкоз. Это то, в чем разобраться не специалисту и даже не гематологу бывает сложно. Поэтому нужно при таких изменениях обращаться гематологу, чтобы он оценил все правильно.
Какие маркеры в анализе крови могут насторожить врачей при хронических онкогематологических заболеваниях?
При этих заболеваниях изменения в крови те же, просто может быть, например, другой состав лейкоцитарной формулы. То есть, там нет такого количества бластов, которые бывают при острых лейкозах. Кстати, при остром лейкозе в крови тоже может и не быть бластов. Они могут все сидеть в костном мозге. Поэтому обязательно, если у нас есть подозрения, мы дополняем клинический анализ крови исследованием костного мозга. Обычно делаем стернальную пункцию морфолологическим методом и подсчитываем. Потому что бывают формы, когда не выходит без бластоза в крови. Что же касается хронических заболеваний, на то они и хронические, что развиваются постепенно, исподволь. Изменения возникают не в один день, но они тоже касаются количества основных базовых показателей крови: гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов, которые могут и в сторону увеличения изменяться, и в сторону уменьшения, и изменения состава лейкоцитов.
Если это хронический миелоидный лейкоз, то обычно бывает увеличение числа лейкоцитов за счет миелоидных нейтрофильных форм. Eсли это лимфоидные заболевания, лимфатические лейкозы, то это обычно увеличение количества лейкоцитов за счет лимфоидных форм. Бывают ситуации и с уменьшением количества лейкоцитов, как в том и другом случае, при этом мы видим измененный состав в формуле: либо преобладание миелоидной популяции, либо, наоборот, лимфоцитарной. Дальше уже мы раскручиваем, проводим диагностику и по костному мозгу, и по исследованию селезенки, печени, лимфоузлов. То есть отдельного маркёра, который точно бы сказал: «Ага, это Иванов, а это Петров, а это Сидоров» — такого нет. Обычно это комплексная диагностика. Даже в острых лейкозах, при которых, например, если мы видим бластоз, то понимаем, что это острый лейкоз — даже в таком случае острый миелоидный лейкоз — это одна тактика терапии, острый лимфобластный — это другая. То есть, все влечет за собой более детальную диагностику.
Могут ли у человека с рождения быть какие-либо уникальные отклонения в показателях крови, которые не говорят о наличии заболевания? Например, уменьшенное количество цветового показателя?
Существуют некие аномалии строения гемоглобина, которые в меньшей степени, например, откладывается в эритроцитах, поэтому может быть и так. Бывает, что это действительно особенность, присущая данному человеку, потому что у него есть преобладание одного типа гемоглобина над другим, потому что есть определенные фракции гемоглобина.
Существует еще заболевание неопухолевого генеза, которое тоже в анализе крови проявляется. Это дефицит, например, B12. Дефицит железа у женщин — это очень распространенная патология, которая не является собственно заболеванием крови. Очень часто приходят пациенты и мужчины, и чаще женщины, поскольку они регулярно теряют кровь, с изменениями в показателях гемоглобина или объема эритроцитов, цветового показателя, его содержания. Это, собственно, не заболевание крови. Это терапевтическое состояние дефицитное. Но гематологи тоже с этим сталкиваются и тоже дообследуют и дают рекомендации.
В пандемию COVID-19 появилось два новых слова: ЦРБ и D-димер. Что это за показатели? Для чего они?
Это показатели не клинического анализа крови. Это показатели коагулограммы, то есть показатель свертывающей системы крови. И это неспецифические показатели, которые могут увеличиваться при наличии воспаления, при наличии аутоиммунных заболеваний, особенно ревматологических, иногда при наличии онкологического процесса. Потому что все эти состояния они дают повышенную склонность к тромбообразованию, которое реализуется через определённые белки, определенные маркёры, которые вы сейчас указали, они не единственные причем.
А в ситуация пандемии одним из механизмов тяжелого течения коронавирусной инфекции является образование микротромбов и так называемый синдром диссеминированного сосудистого свертывания, который поражает органы и ткани. Одни из показателей — это очень высокий Ц-реактивный белок ЦРБ и очень высокий D-димер. И по этим показателям врачи ориентировались, на сколько нужно применять препараты антицитокинового шторма блокатора.
В принципе, с этими показателями знакомы и гематологи, и терапевты давно, ревматологи очень часто исследуют эти показатели. Они не специфичные для какой-то такой ситуации, они могут при целом спектре быть изменены. Поэтому это тоже то, что оценивается вкупе с клинической картиной. Я считаю, что человек, у которого нет проблем, ну, условно говоря, здоров. Cмотреть эти показатели не следует. Другое дело, если он с каким-то заболеванием, то тогда посмотреть их можно.
Вопросы от зрителей
Светлана: В декабре 2012 года был поставлен диагноз ОМЛ, лейкоз как раз. Ремиссия после первого курса химиотерапии. Cейчас чувствую себя нормально, но начиталась в интернете про анемию и решила сдать анализ на ферритин, и он намного выше нормы. Cкажите, пожалуйста, что мне дальше делать? Такой ферритин высокий из-за моего диагноза? Гемоглобин 142 ЦРБ норма. Cпасибо.
Хочу посмотреть на цифры ферритина, потому что мне кажется, они не очень высокие. Вы знаете, Светлана, на самом деле самое важное — это что ваш острый миелоидный лейкоз в ремиссии. Читать интернет в этой ситуации — зло большое, потому что разобраться сами вы не сможете, а встревожится и запутаться очень легко. Показатели гемоглобина эритроцитов у вас нормальные, это основное. Ферритин — это неспецифический маркёр, который мы смотрим. И на самом деле в большей степени для нас важно снижение ферритина, как подтверждение дефицита железа. У вас дефицита железа нет. А то, что ферритин повышен, это может быть у человека с каким-либо заболеванием, потому что меняются соотношение белковых фракций, и это клинически не значимо в вашей ситуации. На это можете не обращать внимание. Вот если гемоглобин будет снижаться, вот тогда на ферритин имеет смысл посмотреть.
Елена: C начала декабря увеличены лимфоузлы: сперва три заушных, потом подчелюстной, шея и далее. Сделала узи всех лимфоузлов — увеличения не более двух см, доброкачественные, повышение в крови ретикулоциты, моноциты, тромбоциты, соя в норме. ЦРБ 6,3 при норме лаборатории до пяти. Воспалился тройничный нерв на той же стороне лимфоузлов, где больше воспаленных. Как полностью исключить онкологические заболевания? Что делать дальше? Вроде все в норме.
Скорее всего, это какой-то вирусной природы лимфаденопатия, потому что она небольшая, потому что воспаление тройничного нерва не на пустом месте обычно бывает. Вы можете быть спокойны: какого-то агрессивного заболевания в любом случае у вас не обнаружено. Мы не можем сказать насчет всех онкозаболеваний, но проявлений таких обычно онкозаболевания все-таки не дают.
Мы живем в нестерильном мире. Вокруг нас вирусы и микробы. Cкорее всего, вы отреагировали на какой-то из них. Нужно осматривать, нужно анализировать. Eсли остаются увеличенные лимфоузлы или начинает увеличиваться больше еще какой-то из них, иногда бывает нужно сделать биопсию этого лимфоузла, исследовать его, и тогда можно будет сказать, есть там болезнь гематологическая или нет. Но поскольку весь мировой опыт показывает, что наиболее часто увеличения лимфоузлов — особенно если они были болезненные, особенно если они то увеличивались, то уменьшались, особенно если они сопровождаются реактивными изменениями в показателях крови — это все-таки вторичные изменения в ответ на вирус или микробную инфекцию. И поэтому биопсируют эти узлы не часто. Нужно сказать, что гематологические, так сказать, узлы, они обычно не болят, и обычно они растут. Но в любом случае точнее скажет осмотр и опрос у врача-специалиста.
У меня ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз, ремиссия. Терапия двухлетняя прошла, уже 7 месяцев без химии. Врачи дают от первой ремиссии пять лет. Пять лет будет в августе 22 года. В одной лаборатории они находят МОБ (минимальная остаточная болезнь), в другой лаборатории не находят. Бласты в больничной лаборатории около двух процентов.
Врачи говорят: в норме до 5. На бласты сдаю каждые три месяца. Кровь, клиника и биохимия — сдаю один раз в месяц. Показатели в норме. Однако, врач сказал, что показатель все же костный мозг.
Но я все время боюсь, что если показатели крови будут падать, упущу вероятность рецидива. Какие могут быть симптомы рецидива и на каких показателях крови они будут показаны в первую очередь? Cпасибо за ответ.
Знаете, понятна ваша тревожность, потому что вы столкнулись c очень серьезным заболеванием. Острый лимфобластный лейкоз — это тот лейкоз, который прекрасно лечится у детей с большим, очень большим процентом ремиссии. У взрослых и молодых взрослых может быть, этот процент несколько ниже, но тоже довольно высокий.
Хороший показатель — то что, вы в ремиссии все это время после первого курса лечения. Это тоже хороший показатель. Действительно, показатель минимальной остаточной болезни и количество бластов информативнее всего по костному мозгу. Их нужно определять с той периодичностью, которую вам называет лечащий врач гематолог.
Показатели крови у вас сейчас в норме. На самом деле, в ситуации, если будет развивается рецидив, я думаю, что он не успеет отразиться на показателях крови, и его раньше увидят по анализу костного мозга, который вы делаете. Если человек не делает исследование костного мозга с той периодичностью, которая ему показана, то с развитием рецидива, с его поступательным развитием будут изменяться показатели лейкоцитов в сторону или резкого уменьшения в разы, или увеличения в разы.
Могут появиться бласты в периферической крови, будут снижаться, как правило, тромбоциты и гемоглобин. Но эти показатели снижаются не одновременно и не являются ранними показателями рецидива. На самом деле в этой ситуации нет такого предиктора маркёра, про который мы бы сказали: «Вот, смотрите, вот показатель n и как только замигает он, значит, вот-вот оно пришло». Тут нужно как-то с собой договориться. Вот вы сделали контрольное исследование, и до следующего исследования через три месяца отпустите эту тему, потому что либо вы увидите какие-то симптомы физикальные, то есть у вас вдруг возникла немотивированная лихорадка, какие-то гематомы, что-то такое, вы не пропустите это, либо, если все нормально в целом и общем, живите спокойно до следующих анализов.
Потому что на самом деле самый показательные, конечно, исследования — это костный мозг. Но чем больше проходит времени от момента получения ремиссии, тем больше шансов, что ремиссия и сохранится.