Что такое болезнь Вальденстрема? Как она диагностируется? Кто находится в группе риска, какой образ жизни могут вести пациенты и на что следует ориентироваться при начале лечения?
На эти вопросы на онлайн-школе для пациентов от Фонда борьбы с лейкемией ответил онкогематолог, к.м.н. Александр Евгеньевич Грачев.
Какие симптомы чаще всего встречаются при манифестации макроглобулинемии Вальденстрема?
Симптомы этого заболевания обусловлены двумя факторами: инфильтрацией костного мозга моноклональными лимфоплазмоцитами и наличием в крови моноклонального парапротеина иммуноглобулина М.
Из-за инфильтрации костного мозга возникают так называемые Б-симптомы — это проливные ночные поты, потеря массы тела, субфебрильная температура, выраженная общая слабость. Также наблюдаются изменения в анализах крови, с которыми пациент может обращаться к врачу: снижение гемоглобина, снижение числа тромбоцитов, изменение числа лейкоцитов — как в сторону повышения, так и в сторону и понижения. Часто в анализе крови бывает лимфоцитоз. Клинические проявления, связанные с инфильтрацией специфическими клетками, могут также давать лимфаденопатию (увеличение лимфатических узлов: периферических, внутригрудных, внутрибрюшных, лимфоузлов малого таза). Может произойти инфильтрация специфическими клетками и других органов: например, часто встречается увеличение селезенки.
Наличие в крови специфического белка — моноклонального иммуноглобулина М — дает гипервискозный синдром (синдром повышенной вязкости крови). Также пациенты жалуются на головную боль, шум в ушах, ухудшение зрения, кровоточивость носа и десен. Наличием в крови моноклонального парапротеина обусловлены также иммунные осложнения — они возникают из-за антительной иммунной активности парапротеина иммуноглобулина М. Это может быть полинейропатия, которая встречается примерно у 30% пациентов, иммунная тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
Также одним из диагностически значимых маркеров в настоящее время является специфическая мутация в гене белка MYD88, который встречается у 85-90% пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема.
Это основные проявления заболевания, с которыми пациент может обращаться к врачу.
Какой врач чаще всего направляет пациента к гематологу при подозрении на диагноз «макроглобулинемия Вальденстрема»?
Прежде всего, конечно, врачи терапевтических специальностей, к которым пациенты обращаются со своими жалобами. Терапевт может обнаружить у пациента изменения в анализах крови — увеличение СОЭ, анемию, тромбоцитопению, увеличение общего белка в сыворотке — и заподозрить диагноз парапротеинемического гемобластоза. Тогда он может направить пациента на иммунохимический анализ, после которого уже выявляются признаки заболевания.
Также довольно часто пациентов к нам направляют неврологи. Пациенты обращаются к ним с признаками полинейропатии — нарушением чувствительности в руках и нарушением силы в руках и в ногах. Невролог начинает обследовать пациента и может направить его на иммунохимический анализ. Если в результатах анализов выявляется даже незначительное количество парапротеина М, невролог направляет пациента к нам на дообследование и исследование костного мозга. После этого мы можем установить диагноз «макроглобулинемия Вальденстрема», начать лечить пациента, и тогда полинейропатия регрессирует на фоне нашего лечения.
Несколько раз бывало, что пациентов к нам направляли офтальмологи. Они выявляли у них изменения сосудов глазного дна. Пациент сдавал анализы крови, после чего обнаруживалось увеличение общего белка в сыворотке, и этого пациента направляли к нам на дообследование гематологическое.
Как часто встречается в популяции? Кто в группе риска? И можно ли говорить о причинах и факторах риска?
Необходимо отметить, что заболевание действительно редкое. В Российской Федерации заболеваемость макроглобулинемией Вальденстрема составляет примерно 700 новых случаев в год, это примерно 4 человека на миллион в год. Однако с возрастом заболеваемость увеличивается. Как правило, в группе риска находятся пациенты, страдающие моноклональной гаммапатией с секрецией иммуноглобулина М, пациенты, у которых есть родственники в первой линии, страдающие каким-либо иным лимфопролиферативным заболеванием или, может быть, тоже макроглобулинемией Вальденстрема.
Вот такие вот группы риска. В первую очередь, это моноклональная гаммапатия с секрецией иммуноглобулина М и возраст, пожилой возраст, и наличие в семейном анамнезе лимфопролиферативного заболевания.
Когда лечение можно отложить? На что следует ориентироваться при начале лечения? Основные протоколы лечения и их осложнения. И каковы неблагоприятные прогностические признаки для этого заболевания?
При начале терапии мы всегда ориентируемся на наличие клинических проявлений заболевания, о которых я уже говорил выше: проявления гипервискозного синдрома, анемии, тромбоцитопении, Б-симптомов, выраженной лимфоденопатии, спленомегалии, полинейропатии, гемолитической анемии. При наличии вот этих симптомов мы начинаем терапию.
Если мы видим пациента, у которого есть инфильтрация костного мозга, есть какое-то количество моноклонального парапротеина иммуноглобулина М в крови, но при этом нет ни единого клинического проявления заболевания, мы его не лечим, мы имеем возможность ждать до тех пор, пока у него не начнутся клинические проявления заболевания.
Неблагоприятные прогностические признаки для этого заболевания существуют. Существует прежде всего международная прогностическая шкала, в которую включается несколько параметров: возраст старше 65 лет, снижение альбумина менее 30, бета-2-микроглобулин в сыворотке более 3,5 мг/л, высокие значения парапротеина. Вот эти признаки по совокупности баллов, которые они набирают, могут влиять на прогноз.
Какой образ жизни ведут пациенты с этим диагнозом? Какие прогнозы на выздоровление? Как проходит терапия?
Образ жизни на самом деле самый обычный. Если мы говорим про образ жизни до лечения, когда мы не видим у пациента показаний к лечению, он просто наблюдается и живет как совершенно здоровый человек. Как только мы его начинаем лечить, появляются ограничения, связанные с проводимой терапией и с риском различных осложнений лечения. Как правило, с инфекционными осложнениями иногда требуется переливать пациентам компоненты крови.
Прогноз у этого заболевания все же благоприятный, оно неплохо поддается лечению при правильном подходе. Однако требуется довольно пристальный мониторинг, пристальное наблюдение за пациентами, даже теми пациентами, которые закончили терапию, потому что заболевание носит рецидивирующий характер, через какое-то время после окончания терапии может снова наступить прогрессия заболевания, и снова возникнет необходимость в возобновлении терапии. Поэтому связь со специалистом-гематологом у пациента должна быть всегда.
Что касается терапии. Как правило, в программах терапии используются анти-CD20-моноклональные антитела — это прежде всего Ритуксимаб, наиболее часто он используется в комбинации с цитостатиками, с химиопрепаратами, с ингибиторами протеосом, иногда с иммуномодуляторами с противоопухолевыми.
В 2015 году, был зарегистрирован препарат Ибрутиниб. Он является ингибитором тирозинкиназы Брутона — фермента, посредством которого измененный белок MYD88 реализует свое патогенное действие. Ибрутиниб блокирует данный фермент, препятствует реализации действия этого измененного белка. В настоящее время также используются различные комбинации Ибрутиниба с анти-CD20-моноклональными антителами, очень известна программа сочетания Ибрутиниба с Ритуксимабом, используются комбинации Ибрутиниба с химиотерапией и также перспективным представляется использование анти-CD38-моноклональных антител в частности Даратумумаба и bcl2-ингибиторов (Венетоклакса), которые в скором будущем наверняка войдут в клинические рекомендации.
