Острый миелоидный лейкоз или ОМЛ – это злокачественное заболевание кроветворной системы. Где возникает ОМЛ? Кто в группе риска? Как ставят диагноз и лечат ОМЛ?

На вопросы пациентов онлайн школы Фонда борьбы с лейкемией ответил доктор медицинских наук, руководитель Республиканской школы центра трансплантации костного мозга г. Санкт-Петербурга Сергей Васильевич Грицаев.

Где возникает заболевание?

Костный мозг – это мягкая ткань, находящаяся во внутренней полости костей. Это место локализации отдельной ткани нашего организма, главная задача которой – выработка и поступление в периферическую кровь форменных элементов. Именно эти элементы позволяют нам безопасно существовать: эритроциты обеспечивают кислородом, лейкоциты –  защищают от инфекций, тромбоциты  – предупреждают развитие геморрагических осложнений. 

Для того, чтобы понять как возникает ОМЛ, следует помнить о том что, кроветворение – это сложная, многоэтапная система, которая запускает процесс создания новых клеток (стволовых клеток), каждая последующая из которых в ходе своего созревания дает все более зрелые клетки – те самые лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. 

Стволовая клетка – родоначальная и самая примитивная клетка. В ходе своего развития она делится на две: миелоидную стволовую клетку и лимфоидную стволовую клетку.

Миелоидная клетка дает клетки миелоидного ряда: эритроциты, тромбоциты, часть лейкоцитов – нейтрофилы.

Из лимфоидной стволовой клетки формируются лимфоциты и нейтрофилы. И те, и другие нейтрофилы относятся к лейкоцитам, но происходят из разных стволовых клеток.

Острый миелоидный лейкоз возникает на уровне миелоидной стволовой клетки.

В каком возрасте возникает ОМЛ?

Частота возникновения ОМЛ увеличивается с возрастом. У людей старше 55-ти лет чаще выявляются мутированные клетки – так происходит, потому что с возрастом увеличивается и число клеток, и число мутаций в них, когда к одной мутации добавляются какие-либо еще.

Какие существуют принципиальные моменты диагностики ОМЛ?

Заболевание диагностируется по результатам комплексного обследования. Для диагностики ОМЛ, чтобы правильно назначить схему терапии, тактику лечения  прогноз заболевания, применяются методы изучения клеток костного мозга. Например, биопсия и трепанобиопсия – эти два метода в совокупности помогают получить врачу полную картину о расположении и количестве лейкозных клеток.

Довольно часто проводится исследование спинномозговой жидкости, чтобы исключить опухолевые клетки в спинном мозге. Если у пациента были найдены нарушения, тогда назначают отдельную терапию, которая действует на клетки именно в спинном мозге.

Стандартный метод обследования при ОМЛ – цитогенетическое исследование (кариотипирование). В ряде случаев оно помогает корректно подтвердить заболевание. Кариотипирование также помогает разделить пациентов на группы риска и исходя из этого выбрать интенсивность лечения.

Молекулярные генетические исследования являются основанием для выбора специальных лекарственных препаратов – таргетных препаратов, которые работают на конкретную молекулярную аномалию.

Существуют ли специфические симптомы, характерные только для ОМЛ?

Для пациентов, впервые заболевших ОМЛ, типичных симптомов нет. Как правило, такие симптомы являютсят неспецифическими и могут быть схожи с обычными сезонными заболеваниями, вирусными инфекциями: частые жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры, избыточная потливость. 

Симптомы зависят от изменений в периферической системе крови и внутренних органах. Когда в анализах крови у больного низкие лейкоциты, то это может проявляться как симптомы инфекционных осложнений, низкие тромбоциты  – кровоточивость, кровоизлияния.

С какими заболеваниями дифференцируется снижение показателей крови?

  • Низкий гемоглобин – железодефицитная анемия, пост-геморрагические изменения;
  • Лейкоциты – перенесенные вирусные инфекции;
  • В случае если анализ показывает низкие показатели тромбоцитов, то требуется повторный анализ крови и более детальное обследование.

Какие существуют критерии постановки диагноза? 

Помимо тщательного обследования и осмотра пациента на предмет изменения размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, неспецифических жалоб и показателей первичного анализа крови, гематолог должен провести повторный анализ крови. При повторном анализе проводятся более тщательные исследования клеток совместно с морфологом. На мазке крови можно увидеть бластные клетки и их количество. 

Для установления диагноза ОМЛ в мазке периферической крови или костного мозга необходимо наличие 20% или более бластных клеток. Следует подчеркнуть, что пункцию костного мозга необходимо выполнять во всех случаях, независимо от процентного содержания бластных клеток в периферической крови. 

Также острый миелоидный лейкоз дифференцируется с миелодиспластическим синдромом. Данное заболевание диагностируется, когда количество бластных клеток 19 % и ниже, а также имеются другие характеристики заболевания.

Своевременная постановка диагноза имеет принципиальное значение, поскольку ОМЛ проявляется, когда лейкозные клетки уже есть в определенном количестве. Нужно определить момент, когда количество клеток небольшое и незамедлительно начинать терапию. Когда объем лейкозных клеток большой, то намного сложнее лечить пациента, существует вероятность сильных осложнений, а также намного больше времени уйдет на восстановление. 

Чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз пациента и переносимость терапии.

Выбор тактики лечения

Для того чтобы правильно выбрать тактику лечения, нужно на ранних этапах решить, является ли больной ОМЛ кандидатом на аллогенную трансплантацию или нет. 

Комплексное обследование позволяет корректно поставить диагноз, спрогнозировать течение заболевания и исходя из этого выбрать тактику лечения: интенсивность терапии и целесообразность проведения аллогенной трансплантации.

Не менее важно провести цитогенетические исследование: существуют формы заболевания, когда количество бластных клеток не достигает характерных показателей для ОМЛ, но по характеру хромосомных изменений мы можем сказать, что это именно ОМЛ. 

Есть ли разница между терапиями?

При постановке диагноза и выбора тактики терапии важно разделить больных на кандидатов на агрессивную химиотерапию и кандидатов на терапию низкой интенсивности. Факторы, которые учитывают при выборе терапии, – возраст, наличие сопутствующей патологии и оценка гериатрического статуса.

Для больных до 65-70-ти лет важно наличие сопутствующих заболеваний, насколько пациент сможет вынести агрессивную химиотерапию. Если больной подходит по показателям, то пациенту назначают химиотерапию, поскольку приоритет  – выздоровление. Если пациент старше 65-ти лет и существует риск не вынести агрессивную химиотерапию, то подбирается терапия низкой интенсивности. 

Разные возрастные группы лечат одинаково – разница лишь в интенсивности терапии.

Лечение таргетными препаратами

В настоящее время тактика лечения меняется. К стандартной химиотерапии добавляется третий препарат – таргетный. Например, у лиц старшего возраста следующая схема: химиотерапия низкой интенсивности + таргетный препарат. 

Таргетные препараты позволяют увеличить качество ответов на лечение, а повышение качества ответа может улучшить прогноз заболевания.

Какие критерии позволяют сказать, что достигнута ремиссия?

Полной ремиссией ОМЛ называют то состояние кроветворной ткани, при котором в пунктате костного мозга обнаруживается 5% и менее бластных клеток. Также используется понятие цитогенетической ремиссии, когда у больного, помимо полной ремиссии, при цитогенетическом анализе не обнаруживаются опухолевые клетки.

Сейчас мы уделяем большое внимание статусу минимальной остаточной болезни. Минимальная остаточная болезнь (МОБ)  – это небольшое количество бластных клеток, которые могут вызвать развитие рецидива после достижения ремиссии. 

Отрицательный статус дает больше оснований думать о том, что может быть длительная ремиссия и рецидив не возникнет.

Для определения статуса МОБ используются высокочувствительные методы оценки: молекулярно-генетический анализ и проточная цитометрия. Данные исследования  помогают оценить эффективность терапии, тактику лечения, прогноз результатов терапии и контроль за сохранением ремиссии.