Что такое хронический лимфолейкоз, на какие симптомы важно обращать внимание, какие особенности течения этого заболевания и как пациентам сохранить высокое качество жизни?

Что такое хронический лимфолейкоз, на какие симптомы важно обращать внимание, какие особенности течения этого заболевания и как пациентам сохранить высокое качество жизни?

На все эти вопросы ответил Евгений Александрович Никитин — профессор, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии Российской академии последипломного образования, заведующий дневным стационаром гематологии Московского городского гематологического центра ГБУЗ “ГКБ им.С.П.Боткина ДЗМ” во время онлайн-школы для пациентов, которая прошла в Фонде борьбы с лейкемией при поддержке компании Abbvie.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) относится к хроническим онкологическим заболеваниям системы крови. Определение диагноза  складывается из трех основных понятий: “хронический” — то есть не острый, “лимфо” — опухоль возникает из лимфоцитов, “лейкоз” — злокачественное заболевание крови. 

Чем отличаются хронический лимфолейкоз от острого лейкоза?

Разграничение между хроническим и острым лейкозом в гематологии основано на морфологической оценке клеток в крови и костном мозге. При острых лейкозах мы видим “бласты” — клетки, которые имеют характерные морфологические признаки. 

При хронических лимфолейкозах исследуемые клетки в целом совпадают с нормальными клетками крови. 

Кроме этого морфологического разграничения существуют еще и клинические различия в течении болезни. ХЛЛ протекает медленно и у большинства пациентов на момент постановки диагноза нет показаний к лечению. Мы не начинаем лечить сразу, а ждем до появления показаний к началу терапии. А при острых лейкозах лечение нужно начинать незамедлительно.

Из каких клеток крови возникает ХЛЛ? 

ХЛЛ — это опухоль, которая возникает из лимфоцитов. Лимфоциты — это клетки иммунной системы, защищающие нас от инфекций. Они подразделяются на три группы: В-лимфоциты, Т-лимфоциты, NK-клетки. 

Особенность всех клеток крови в том, что они постоянно циркулируют по организму. Как правило, когда мы говорим о других онкологических заболеваниях, то имеем в виду наличие локальной опухоли органа: почки, желудка, легкого и т.д. В случае с лейкозами — это жидкие опухоли и поэтому у нас нет локальной и начальной стадии. Даже на самых ранних этапах развития болезни эти клетки имеются везде. В этом особенность биологии этой опухоли. 

Лимфоциты находятся в центральных и периферических лимфоидных органах: лимфатических узлах, селезенке, в костном мозге, тимусе, лимфатической ткани слизистых. Они находятся на всех барьерах нашего организма, контактирующих с внешним миром — это и слизистые оболочки кишечного тракта и дыхательных путей, и кожа, и глаза. Лимфоциты стоят на страже наших рубежей и непрерывно двигаются.

Как проявляется лимфолейкоз?

Основным проявлением ХЛЛ является увеличение количества лимфоцитов в крови, увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени. Если болезнь развивается дальше, то нередко может возникать малокровие (снижение уровня гемоглобина), кровоточивость (из-за пониженного уровня тромбоцитов в крови), а также склонность к инфекциям.

У некоторых пациентов с ХЛЛ могут возникать так называемые B-симптомы: 

  1. Повышение температуры тела (больше 37.5), лихорадка, устойчивость к антибактериальной терапии. 
  2. Потеря массы тела. Клиническое значение имеет потеря веса более 10% массы тела за 6 месяцев. 
  3. Быстрая утомляемость, слабость, при которой отдых не приносит облегчение.
  4. Потливость по ночам, которая может иметь разную выраженность у некоторых пациентов. Часто это ведущий симптом.

Хронический лимфолейкоз может осложняться аутоиммунными заболеваниями, чаще всего это:

  1. Аутоиммунная гемолитическая анемия.
  2. Аутоиммунная тромбоцитопения.
  3. Аутоиммунная нейтропения.
  4. Кожные сыпи различного характера.

Какие методы исследования необходимы для постановки диагноза?

ХЛЛ — один из самых простых диагнозов и в гематологии, и в онкологии. Поставить диагноз можно по результату общего анализа крови (ОАК), в котором наблюдается повышение числа лимфоцитов. Лимфоциты имеют характерные морфологические характеристики и их легко отличить от других клеток крови под микроскопом. 

Важно отметить, что лимфоциты могут повышаться не только по причине хронического лимфолейкоза. В каждом случае врачи проводят полное обследование пациента, проводя дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Помимо общего анализа крови в постановке диагноза ХЛЛ и прогнозировании течения заболевания используются дополнительные методы исследования:

1. Пункция и трепанобиопсия костного мозга.

2. Иммунофенотипирование.

3. Биопсия лимфатического узла или селезенки, иммуногистохимическое исследование биопата — определяется экспрессия специфических антигенов В — лимфоцитов  (CD5, CD23,CD19).

4. Цитогенетическое исследование — позволяет определить кариотип лейкозных клеток.

5. Молекулярные и генетические исследования. Мутационный статус генов иммуноглобулинов — маркер, который показывает из каких клеток какого уровня созревания произошел ХЛЛ в данном случае. Необходим для прогноза заболевания.

6.При необходимости дообследования могут назначаться УЗИ, КТ, ПЭТ — КТ и другие методы исследования.

Исследование костного мозга  для хронического лимфолейкоза не так важно на сегодняшний день. Данное исследование является жизненно важным для диагностики острых лейкозов и ​​миелопролиферативных заболеваний.

Если с пациентом происходит что-то непонятное, если обнаружены признаки цитопении (снижение количества всех клеток) неясного значения, то мы конечно делаем исследование костного мозга. 

Для забора костного мозга возможна пункция грудины, но чаще выполняется трепанобиопсия из гребня подвздошной кости. Процедура исследования костного мозга позволяет оценить объем вовлечения, резерв костного мозга, понять причины анемии и тромбоцитопении, провести дифференциальный диагноз с другими болезнями.

Какие стадии заболевания существуют при  ХЛЛ?

В настоящее время используются две системы стадирования, предложенные учеными Rai и Binet. Наиболее часто используется система Binet. 

Эта система помогает понять, когда нужно начинать терапию. Обычно лечение начинается в стадии С. В стадии А терапия не нужна, на стадии B наблюдаются показания к началу терапии.

Какие критерии назначения терапии при ХЛЛ?

У большинства пациентов с ХЛЛ возникает логичный вопрос: почему при постановке диагноза лечащий врач срочно не назначает лечение, а говорит о динамическом наблюдении? Как ранее было сказано, лейкоз — это жидкая опухоль и принцип срочного лечения здесь не работает, поскольку с самых первых этапов развития хронического лимфолейкоза клетки есть во всех органах, локальной стадии нет. Вторая причина — не доказано, что раннее начало терапии приводит к улучшению.

Начиная лечение, мы ориентируемся на следующие показатели: 

  1. Время удвоения количества лимфоцитов в крови менее 6 мес. Имеет значение прирост — если сначала было 50 тыс. лейкоцитов и в течении 3-х месяцев лейкоцитов стало 100 тыс., то это несомненное показание к началу терапии. Как правило, такой пациент имеет и другие жалобы — повышается температура, снижается вес и т.д.
  2. Увеличение лимфоузлов, причем более чем на 6 см. Увеличение селезенки и печени —  больше 6 см из подреберной дуги.
  3. Появление анемии, появление тромбоцитопении, аутоиммунные осложнения.

Склонность к инфекциям не является показанием,нужно ждать других показаний. 

Какие факторы риска развития ХЛЛ?

Для ХЛЛ мало данных о том, что какие — либо факторы провоцируют его развитие.

К факторам риска ХЛЛ условно можно отнести воздействие пестицидов и радиации, курение, гепатит С, вирусы.

Обычно ХЛЛ начинается с моноклонального В-клеточного лимфоцитоза. У подавляющего большинства пациентов задолго до клинической манифестации лимфолейкоза проявляется моноклональный В-клеточный лимфоцитоз. Его нельзя увидеть, у таких пациентов абсолютно нормальная формула крови, но если сделать проточную цитометрию, то можно его обнаружить. До 10 % людей старше 70 лет имеют моноклональный В-клеточной лимфоцитоз. Но при этом вероятность его превращения в ХЛЛ после обнаружения всего 1 %.  Вероятность развития опухолей другого рода намного выше.

Наследственность — еще один важный фактор. У родственников пациента с ХЛЛ вероятность заболеть хроническим лимфолейкозом и другим онкологическим заболеванием примерно в 10 раз выше, чем в общей популяции. Наследственные риски: 11% случаев выявление других онкологических болезней, 6% — ХЛЛ и 5% — другие лимфомы.

Какие рекомендации  по образу жизни важно знать пациентам?

1.Необходимо бережно относиться к себе и не переохлаждаться. Переохлаждения несут риск заболевания различными инфекциями за счет ослабления иммунитета на холоде. Необходимо утепляться, при температуре ниже 0 обязательно закрывать рот и нос.

 2. Следует уделять пристальное внимание гигиене рук, ведь через руки передается большая часть инфекций. Нельзя забывать и о гигиене полости рта. С особой осторожностью следует находиться в местах скопления людей, особенно осенью и зимой во время сезонных инфекций. Рекомендуется всегда носить маску для предупреждения попадания возбудителя в организм. Также нежелательным является посещение бассейна, поскольку он является источником многих инфекций. 

3. Нормализация режима сна — не менее 8 часов в сутки. 

4. Полноценное и сбалансированное питание. Важным фактором является нормализация уровня витамина D в организме. Согласно исследованиям в США и Европе тяжелое течение ХЛЛ сопровождается дефицитом витамина D.

5. Обязательная вакцинация. Цель вакцинации — это познакомить иммунную систему с антигенами определенного возбудителя. Если возбудитель попадет в организм, то будет уничтожен раньше, чем успеет размножиться и развить инфекцию. Для пациентов с ХЛЛ рекомендуются такие вакцины, как: пневмококковая, коронавирусная, Haemophilus influenzae, и вакцина против гриппа. При этом пациентам противопоказаны живые вакцины — вакцины от полиомиелита, кори, краснухи, паротита, туберкулеза, эндемичные вакцины. Все находящиеся рядом с пациентом с диагнозом ХЛЛ люди должны быть вакцинированы, чтобы не заразить его.

Посмотреть запись школы можно тут