Какие заболевания относятся к парапротеинемическим опухолям? С какими симптомами сталкиваются пациенты? Можно ли говорить о причинах и прогнозах терапии? На эти вопросы ответил онкогематолог, доктор медицинских наук, профессор Сергей Вячеславович Семочкин.
Материал обновлен 28 апреля 2023 года С.В. Семочкиным.
Какие заболевания относятся к группе парапротеинемических гемобластозов и чем они характеризуются?
Слово «протеин» по-русски означает «белок», то есть парапротеинемические опухоли — это опухоли, которые, по сути, способны секретировать какой-то белок. В эту группувходит несколько заболеваний, наиболее частыми из которых являются множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема. Также есть ряд заболеваний, которые встречаются несколько реже, например, болезнь тяжелых цепей — это вообще совершенно редкая вещь: каждый новый заболевший представляет собой интерес, отдельные клинические случаи описываются в литературе. Кроме того, в эту группу относят первичный амилоидоз — отложение водонерастворимого белка в тканях — и болезнь депозитов легких цепей.
В крови человека, в сыворотке, присутствует много разных белков, каждый из которых имеет свою уникальную массу. Антитела — это специальные белки, которыезащищают нас от вирусов и бактерий. Парапротеинемические опухоли характеризуются тем, что, как правило, они развиваются из клеток иммунной системы, которые тоже секретируют какое-либо одно антитело в большом количестве. Это антитело бесполезно и никакой работы не выполняет. Опухолевые клетки (они называются клональными) являются производными деления той первой опухолевой клетки, которая возникла у человека. В результате большое количество накопившихся одинаковых опухолевых клеток секретирует один и тот же белок.
Разные ли эти заболевания по симптоматике? Или у них есть сходства из-за общих первопричин?
Все-таки они протекают достаточно по-разному.
Например, множественная миелома. Она характеризуется поражением костного мозга опухолевыми клетками. Костный мозг – это орган, отвечающий за производство клетоккрови. Ткань костного мозга располагается в костях скелета. При множественной миеломе костный мозг заполняется измененными опухолевыми плазматическими клетками, т.е. теми клетками, которые непосредственно отвечают за секрецию антител. В результате у человека начинает вырабатываться большое количество этого белка (готового антитела).
Из-за того, что при множественной миеломе поражается скелет, это может приводить к патологическим переломам и различным деформациям. Кроме того, большое количество белка начинает выделяться с мочой. Если этого опухолевого белка становится много, то почки не справляются с его утилизацией.Вканальцах почек начинают образовываться белковые цилиндры, которые закупоривают канальцы, и в результате почечные функции начинаю утрачиваться.У пациента развивается почечная недостаточность. Еще один симптом — повышения уровня кальция: тошнота, рвота, неврологические нарушения. При множественной миеломе также может возникать целый ряд других симптомов, таких как поражение периферической нервной системы вследствие разных причин. Могут быть параличи, нарушение чувствительности. Ну и наконец, за счет того, что был поражен костный мозг, у пациентов развивается анемия, снижение гемоглобина, люди начинают часто жаловаться на усталость, на слабость и прочие вещи.
Не всегда диагноз множественной миеломы устанавливается сразу, поскольку симптомы во многом неспецифичны и люди в первую очередь начинают обращаться к врачам других специальностей — неврологам, невропатологам, либо врачам общей практики, терапевтам. К сожалению, очень много пациентов не сразу начинают лечение, потому что самый частый симптом — это боли в спине. Болит поясница: трудно нагибаться, поднимать что-то. Лечение у неврологов, мануальных терапевтов, нестероидные анальгетики — все это, соответственно, затягивает диагностику.
Множественная миелома имеет предопухолевые стадии. Одна из них получила название “моноклональная гаммапатия неясного значения” — это когда у человека есть секреция патологического белка, но нет никаких клинических проявлений болезни.Если мы возьмем всех людей старше 60 лет, то у 5% мы выявим эту моноклональную секрецию, однако это совершенно не значит, что заболевание обязательно разовьется. Это состояние, которое мы видим часто, но оно не всегда трансформируется в активную болезнь.
Следующая стадия болезни — это тлеющая миелома. Она имеет более высокие риски: 10% пациентов с тлеющей миеломой сталкиваются с активной стадией болезни. Одним из лабораторных симптомов, на который часто обращают внимание врачи общей практики — это повышение СОЭ в общем анализе крови. Белка больше, вязкость крови становится больше, и есть тест на оседание эритроцитов, который помогает установить диагноз: в вязкой среде эритроциты оседают хуже, поэтому показатель неспецифический, но он становится больше, и врачи начинают бить тревогу. Эта стадия — от первой лабораторной находки до возникновения уже клинически значимого заболевания — может затягиваться до 10 лет.
Правда ли, что множественная миелома связана с ревматоидным артритом и другими аутоиммунными заболеваниями? У людей с аутоиммунными заболеваниями риск заболеть выше?
Антигенная стимуляция, которая приходится при аутоиммунных заболеваниях, может запустить изменения плазматической клетки, и она в итоге станет опухолевой. Но еслисмотреть на этот вопрос с другой стороны и проанализировать тех пациентов, которыезаболели множественной миеломой, то среди них в принципе мы не видим особенно большого количества пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Я не думаю, что есть значимая связь между этими заболеваниями.
Известны ли причины заболевания множественной миеломой?
Причины, конечно, всегда изучаются. Допустим, есть люди, которые работают в сельском хозяйстве с пестицидами.Эпидемиологические исследования показали, что риск заболеть множественной миеломой у них в 1,2,3 раза выше, чем у сверстников, которые там не работают. Также есть интересная история, которая обсуждалась в 1960–1970 годы: тогда считалось, что женщины, которые красят волосы в черный цвет (с черными красителями), чаще страдают множественной миеломой. Было много публикаций, посвященных этому. Однако, когда прошло время, когда накопилось больше данных, эти догадки не подтвердились. На самом деле этот фактор не влияет на заболеваемость.
Радиационный фактор тоже часто приводится как определяющий. И действительно, есть исследования из Новой Зеландии, которые говорят: рабочие, которые работали на атомном производстве, заболевают чаще. Однако если мы возьмем людей, которые живут на Тибете, где уровень естественной радиации в 10 раз выше, чем в Москве, то уровень их заболеваемости множественной миеломой не превышает уровня жителей нашей столицы. Такие вещи объяснить достаточно трудно. Почему некоторые заболевают? Допустим, афроамериканцы болеют в 10 раз чаще, чем белые жители Соединенных Штатов — это тоже трудно объяснить. Есть такие наследственные генетически детерминированные вещи, которые определяют большую частоту.
В азиатских странах, например, заболевают реже. В Китае это 1 человек на 100 000 населения, в то время как в европейских странах — 4 человека на 100 000 населения. Есть какие-то исходно определяющие факторы, о которых мы мало знаем.
Какие симптомы возникают при макроглобулинемия Вальденстрема?
Здесь необходимо сделать небольшое пояснение относительно того, как устроены молекулы иммуноглобулина — вот этого антитела, универсального антитела, которое защищает от всех инфекционных болезней.
Выделяют пять классов иммуноглобулинов, которые отличаются по своей химической структуре. Они маркируются буквами латинского алфавита: A, G, D, E и M. Самый большой класс иммуноглобулинов — это молекулы иммуноглобулина G. Молекула иммуноглобулина М состоит из 5 молекул иммуноглобулина G, которые объединены между собой, т.е. это очень крупная большая молекула.
Так вот, при макроглобулинемии Вальденстрема секретируется именно эта патологическая молекула иммуноглобулина М — большая крупная молекула иммуноглобулина. Под макроглобулинемией Вальденстрема мы подразумеваем поражение костного мозга лимфомой и секрецию иммуноглобулина М. Однако поскольку эта молекула очень крупная, то даже не очень большие количества этого высокомолекулярного белка, приводят к повышению вязкости крови, так называемому гипервискозному синдрому (синдрому повышенной вязкости).
У этого синдрома много клинических проявлений. Во-первых, это нарушение зрения, оно возникает достаточно быстро, основной диагностический момент — это осмотр глазного дна. Окулист должен посмотреть глазное дно: там часто видны отложения белка по ходу сосудов — такие классические картинки поражения при этом заболевании. Повышение вязкости крови приводит к неконтролируемой артериальной гипертензии, когда подобрать терапию практически невозможно. Также может возникнуть большое количество неврологических нарушений: головные боли, головокружения, нарушение чувствительности, какие-то парезы. И еще один симптом, который сюда входит, — это появление кровоточивости. Кровоточивость возникает у человека с нормальным уровнем тромбоцитов, такая здесь особенность получается. В основном это десневые и носовые кровотечения, которые можно и с давлением высоким связать. Там есть особый механизм, с которым связано наличие этого белка. Также при обследовании снова симптом ускоренного СОЭ — оказывается очень частым повышение до достаточно больших цифр. Кроме того, у пациентов можно выявить поражение лимфатических узлов, печени, селезенки, т.е. печень, селезенка увеличиваются в размерах, а вот поражение костей, которое бывает при множественной миеломе, при этом заболевании практически не встречается. Поражение почек бывает крайне редко, поскольку с мочой эта крупная молекула, как правило, не выделяется.
Все эти заболевания достаточно сильно отличаются по своей клинической картине, и необходимо, наверное, уточнить возраст заболевших. Действительно, это в основном все-таки не молодые люди, а люди уже ближе к пожилому возрасту. В России средний возраст для множественной миеломы — 64 года, в Соединенных Штатах это будет 74 года, и связано это с разной продолжительностью жизни. Если бы наша популяция жила до 90 лет, то у нас тоже сместился бы этот пик, наверное, на 74. В любом случае, макроглобулинемия Вальденстрема — это люди уже за 60 лет, на самом деле.
Правда ли, что макроглобулинемия Вальденстрема напоминает лимфому?
Действительно, само поражение костного мозга — это заполнение (инфильтрация) этой ткани клетками лимфомы. Лимфоплазмоцитарную лимфому отличает от множественной миеломы тип клеток, которые составляют опухоль. При множественной миеломе — это только плазматические клетки, а при макроглобулинемия Вальденстрема (лимфоплазмоцитарной лимфоме) мы видим весьряд созревающих клеток, включая малые лимфоциты, пролимфоциты и зрелые плазматические клетки.Таким образом, картина измененного костного мозга будет выглядеть по-другому. Кроме того, поскольку при макроглобулинемии увеличиваются лимфатические узлы, то когда сделают биопсию такого узла, будет видно, что в них тоже картина лимфоплазмоцитарной лимфомы. Макроглобулинемия Вальденстрема –синдром, который включает в себя поражение костного мозга лимфоплазмоцитарнойлимфомой плюс секрециюпатологического иммуноглобулина М.
Как лечатся два этих заболевания?
Перед началом лечения множественной миеломы важно определиться c характером первой линии лечения. Вариант терапии определяется возрастом пациента и наличием того или иного спектра сопутствующих заболеваний, которые могут мешать проведению агрессивной терапии. Как правило, люди до 65–70 лет должны получать достаточно интенсивное лечение, которое включает в себя проведение химиотерапии,
сбор стволовых гемопоэтических клеток и проведение так называемой аутологичной трансплантации стволовых клеток. Важно уточнить, что это не та трансплантация костного мозга, которая используется при лечении лейкозов. Это использование собственных стволовых клеток пациента, которые заготавливаются после химиотерапии у пациента в ремиссии. Фактически, это способ провести такую высоко интенсивную химиотерапию с последующим введением этих собственных стволовых клеток. После этого пациенты получают в течение двух лет поддерживающую терапиютаблетированными препаратами. Ну а пациенты, которые не могут перенести такую терапию (она все-таки, достаточно интенсивная), для них разработаны курсы химиотерапии, которые ориентированы на переносимость в разных возрастных группах. Даже пациента 90 лет можно лечить с помощью некоторых специальных программ, которые сюда относятся.
Что касается макроглобулинемии Вальденстрема, там терапия другая. Во-первых, за счет того, что это лимфома и лимфома В-клеточной направленности, т.е. клетки там несут такой общий рецептор В-клеток, который называется CD20.
У нас есть специальное лекарство – терапевтическое антитело, направленное на этот рецептор CD20. Это лекарство (Ритуксимаб) входит почти во все программы лечениямакроглобулинемии Вальденстрема. Ритуксимаб плюс химиотерапия — это один из важных и эффективных способов лечения. Ну и кроме того, появился еще один таргетный препарат, доступный в таблетированном виде. На него пациенты очень хорошо отвечают. Также целый ряд препаратов стоит в очереди на то, чтобы использоваться. При макроглобулинемии Вальденстрема трансплантация практическине используется. В общих в штрихах можно сказать, что она лечится вот так
Можно ли говорить о прогнозах при этих двух заболеваниях? Какое из них лучше поддается лечению?
Излечить оба этих заболевания невозможно, но в течение достаточно большого промежутка времени они полностью компенсируются на терапии. То есть, жизнь мы продлеваем.
Что касается множественной миеломы. Если бы мы обсуждали пациентов, которые лечились, допустим, в 1990 году, то, к сожалению, через 5 лет в живых остались бы порядка 20% этих пациентов. На сегодняшний день современная терапия привела к тому, что через 5 лет в живых остаются ровно 50% пациентов — эти цифры полностьювыполняются по Российской Федерации. На одной из последних конференций коллегииз США и Испании делились такими данными: около 10% в Испании и 20% молодых пациентов в США, которым выполнили агрессивную терапию с трансплантацией, живут больше 10 лет без рецидивов заболевания. Это позволяет говорить о том, что уже какой-то процент больных в принципе, наверное, считается, излечимым — все-таки 10 лет — это большой интервал. А из тех пациентов, которым трансплантации не показаны, через 5 лет будут живы только 50%.
В отношении макроглобулинемии Вальденстрема реализуется вторая модель: излечение полностью невозможно, но это заболевание можно долго и успешно контролировать. Есть пациенты, которые живут по 15 лет и дольше. Прогноз достаточно индивидуален.
