Миелофиброз и истинная полицитемия

Миелофиброз и истинная полицитемия раньше классифицировались как хронические миелопролиферативные заболевания, однако сегодня они называются миелопролиферативные новообразования (от анг. mieloproliferative neoplasms – «неоплазия» или «новообразование»).

В эту группу входят 7 различных заболеваний: Ph-позитивное – хронический миелолейкоз (ХМЛ), и группа из 6 Ph-негативных, при которых не обнаруживается филадельфийская (Ph) хромосома. Международная классификация болезней (МКБ) относит МПН к новообразованиям неопределенного или неизвестного характера (т.е. новообразования, вызывающие сомнения в том, являются ли они злокачественными или доброкачественными).

Однозначно то, что они возникают вследствие мутации гемопоэтической клетки, и это ведёт к появлению опухоли. Из-за того, что рано или поздно миелопролиферативные заболевания трансформируются в злокачественные – острые лейкозы, – их чаще относят к злокачественным. При этом, в отличие от острых лейкозов, они протекают долго, чаще всего доброкачественно, являются хроническими и могут никак не беспокоить пациента. Опасность несут осложнения, которые они вызывают.

Миелофиброз – это заболевание системы кроветворения, в результате которого происходит «рубцевание» тканей костного мозга, здоровые клетки замещаются опухолевыми, и костный мозг перестаёт нормально функционировать. 

Миелофиброз делится на 2 типа. Первичный миелофиброз диагностируется, если ранее у пациента не было установлено никакого другого диагноза. Вторичный миелофиброз развивается на фоне уже диагностированного ранее заболевания (например, истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии).

Современная классификация выделает две стадии хронической фазы: префибротическую и фибротическую, развёрнутую, а также третью фазу, когда у пациента развивается вторичный острый лейкоз.

Так как фиброзные ткани и опухолевые клетки вытесняют из костного мозга здоровые, у человека начинает развиваться клеточный дефицит. Каким он может быть?

Например, дефицит эритроцитов, то есть анемия. Или лейкопения – малое количество лейкоцитов. Может быть тромбоцитопения, то есть малое количество тромбоцитов. Пациенты, как правило, испытывают слабость. Может быть одышка, сердцебиение вследствие того, что организму не хватает кислорода. Могут спонтанно появляться синяки на коже в разных местах. Могут быть кровотечения, допустим, носовые или десневые, которые легко заметить. Иногда малое количество лейкоцитов ведёт к очень частым случаям респираторных заболеваний или даже пневмонии. 

При развёрнутой стадии увеличивается селезёнка, которая, в свою очередь давит на желудок, диафрагму, что вызывает общий дискомфорт и затрудняет дыхание. Наступает раннее насыщение пищей. Также могут присоединяться симптомы опухолевой интоксикации: потеря массы тела, которая не связана ни с диетой, ни с физической нагрузкой; повышенная потливость, особенно в ночное время и иногда лихорадка – увеличение температуры тела, не связанное с инфекцией. Помимо этого, у пациента могут болеть кости из-за того, что болит костный мозг.

Истинная полицитемия – это хроническое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется увеличением морфологически нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате поражения гемопоэтической стволовой клетки на раннем этапе происходит бесконтрольное деление всех клеток крови.

Анализ крови пациента покажет увеличенное количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и повышенный гемоглобин. На этом фоне возрастает вязкость крови. Если набрать кровь в сухую пробирку и оставить на некоторое время, то эритроциты выпадут в осадок. У здорового человека их должно быть менее 50%. Оставшиеся 50% – это плазма крови. У человека с истинной полицитемией пропорция иная: 80% эритроцитов и около 20% плазмы.

Густая кровь хуже поступает в мелкие сосуды, поэтому человек может испытывать болевые ощущения, например, в области пальцев рук и ног. Иногда пациенты жалуются на головные боли, головокружения, так как ухудшается кровоснабжение сосудов головного мозга. Повышенный гемоглобин обусловливает гиперемию – постоянно красный цвет лица и покраснение верхней части тела. Этот специфический симптом называется «плетора». Ещё один специфический симптом – кожный зуд, который усиливается после посещения душа. Иногда наблюдаются боли в суставах и мышцах.

Прежде всего нужно сдать клинический анализ крови. По его результатам пациента направят к гематологу, который уже будет принимать решение о дальнейшей диагностике в индивидуальном порядке. Анализы назначаются в зависимости от анамнеза пациента, результатов беседы и физического осмотра.

При подозрении на миелофиброз помимо полного клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой и определением уровня тромбоцитов назначают биохимическую панель, где будет виден ряд важных показателей, например лактатдегидрогеназа (ЛДГ), позволяющие выявить или исключить диагноз «миелофиброз». Кровь обязательно проверят на ряд специфических мутаций. 

При подозрении на истинную полицитемию помимо вышеописанных анализов необходимо проверить уровень эритропоэтина – специального цитокина, который контролирует и регулирует выработку количества эритроцитов в организме.

Самым важным диагностическим этапом в случае миелопролиферативного новообразования является исследование костного мозга. Для этого проводится два вида исследований.

Первое – это аспирационная биопсия костного мозга или стернальная пункция, в случае, когда материал для исследования забирают из грудины. Забранный костный мозг отправляется на морфологическое и цитогенетическое исследование. Результаты этих исследований будут определять тактику лечения и прогноз развития заболевания.

Второе – гистологическое исследование костного мозга, выполняемое методом трепанобиопсии. Это не самая приятная процедура, но она абсолютно необходима для постановки диагноза, так как врачу необходимо понять, как расположены клетки в костном мозге и есть ли там фиброзные ткани.

Дополнительно можно сделать УЗИ и измерить с его помощью размеры печени и селезёнки. Для этих целей также можно использовать МРТ или КТ.

Эти заболевания хронические, должны быть под постоянным контролем, поэтому требуют постоянного лечения.

В случае истинной полицитемии необходимо минимизировать количество осложнений, которые она может спровоцировать: тромботические состояния, инфаркты, инсульты, тромбозы вен рук, ног, живота, печени или селезенки. Это можно сделать, уменьшив количество эритроцитов в единице крови. Как ни странно, одним из методов, который врачи до сих пор используют, является кровопускание: избыток эритроцитов физически удаляется из организма и заменяются физраствором. Этот метод рекомендован всем пациентам. Помимо этого, требуется антиагрегантная терапия. В этом случае больным назначают аспирин, так как он снижает риск тромботических осложнений и не даёт слипаться тромбоцитам в сосудах. Также крайне важно контролировать все сопутствующие болезни: артериальное давление, сахарный диабет и т.п., потому что они – важный фактор развитии тромботических осложнений. В случае высокого риска их развития обычно прибегают к циторедуктивной терапии, то есть уменьшению клеток крови в организме с помощью специальных препаратов – гидроксикарбамида и интерферонов.

Лечении миелофиброза зависит от конкретной ситуации. Пациенту могут переливать донорские эритроциты и назначают эритропоэтин. Если возникают кровотечения вследствие тромбоцитопении, то переливается тромбоцитный концентрат, либо назначаются препараты, стабилизирующие сосудистую стенку и блокирующие развитие осложнений. В случае инфекции лечится инфекция: вирусная – с помощью противовирусной терапии, бактериальная – с использованием антибиотиков, грибковые – противогрибковыми препаратами. Иногда, в случае повышенного количества лейкоцитов, требуется использование тех же гидроксикарбамида и интереферона. Ещё сегодня применяются современные препараты, блокирующие мутацию так называемых янус-киназ – ферментов, играющих важную роль в регуляции нормальной выработки гемопоэтических клеток. Эти препараты называются ингибиторы янус-киназ. Их назначают пациентам промежуточного и высокого риска. Последний вид лечения – аллогенная трансплантация костного мозга. Он рассматривается в качестве опции для молодых пациентов.

Так как заболевание хроническое и требует постоянного контроля, то оптимальный вариант для пациента – следить за своим состоянием с помощью специального МПН-трекера, разработанного Новартис.

Это своего рода электронный дневник, анкета из 10 вопросов, ответы на которые помогают оперативно и объективно оценивать свою симптоматику.

При заполнении трекера не требуется вводить никаких персональных данных. Важно лишь вести его постоянно на одном и том же устройстве. В противном случае история не сохранится, и гарантия конфиденциальности передачи данных может нарушиться.

Врачи рекомендуют заполнять дневник в среднем раз в 7-10 дней. Все симптомы, кроме слабости, оцениваются за неделю. Слабость оценивается за последние сутки. После заполнения опросника система оценивает ваше состояние в баллах. Еженедельная информация сохраняется с помощью соответствующей кнопки. Её также можно скачать или распечатать, чтобы показать лечащему врачу во время приёма.

Качество жизни у людей с этими заболеваниями очень индивидуальное и зависит от индивидуальных особенностей организма и степени выраженности болезни. Однако существуют общие рекомендации. 

Если физическое состояние позволяет человеку путешествовать и заниматься повседневными делами, то это обязательно следует делать. Для пациентов разработаны специальные режимы занятий йогой, дыхательные гимнастики, которые повышают качество их жизни. Любая физическая активность, в доступном для каждого объеме, будет полезна. Не рекомендовано долго быть на солнце, посещать бани и сауны, так как обезвоживание организма повышает риск тромботических осложнений.